2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с общим переохлаждением и/или отморожениями с целью определения тяжести состояния пациента, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния пациента на фоне лечения выполнять стандартные инструментальные диагностические исследования (регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (для выявления альтернативных заболеваний сердца, аритмий, определения локализации очаговых (инфарктных, рубцовых) изменений, установки признаков перегрузки и гипертрофии камер сердца). Прицельная рентгенография органов грудной клетки (для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии). [14, 72, 191, 217, 227, 240, 245, 312, 313, 320].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациента с общим переохлаждением II - IV степени тяжести и/или с обширными глубокими отморожениями для контроля эффективности интенсивной терапии проведение мониторирования жизненных функций и параметров [84, 98, 240, 245].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: В первые 1 - 2 суток после травмы у пациента с общим переохлаждение II - IV степени и, а также с обширными глубокими отморожениями проводится мониторирование жизненных функций и параметров - почасовой контроль термометрии внутренней (только при общем переохлаждении), ЧСС, АД (должно быть не менее 90 мм рт. ст.), ЧД, сатурации (SpO₂) и диуреза (темп диуреза должен составлять 0,5 - 1,0 мл/кг/час).

- Рекомендуется мониторирование электрокардиографических данных при проведении согревания у пациентов с общим переохлаждением II - IV степени [116, 245, 307, 312].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При гипотермии 30 °C и менее возникают: синусовая брадикардия, удлинение интервала PQ, комплекса QRS, интервала QT, инверсия зубца T, появление зубца U, может развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия, смещение сегмента ST вверх и появление зубца Осборна - J wave, а при температуре 29 °C - 28 °C резко возрастает опасность развития фибрилляции желудочков сердца, которая может возникнуть не только в гипотермическом периоде, но и в процессе согревания [193, 288, 294]. В тоже время нарушения ритма сердца обычно купируются после согревания [20, 38].

- Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением определять смерть мозга по данным электроэнцефалографии при внутренней температуре тела температуре не ниже 32 °C [287].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При гипотермии ниже 32 °C может наблюдаться изоэлектрическая электроэнцефалограмма (ЭЭГ), не отличающаяся от ЭЭГ при смерти мозга - так называемое преходящее обратимое энцефалографическое молчание коры.

- Рекомендуется у пациентов с местной холодовой травмой при возможности проведения использование дополнительных инструментальных диагностических исследований - рентгенография мягких тканей и/или костей с целью диагностики других травм (переломы костей), рентгеноконтрастных инородных тел, остеодеструктивных изменений [15, 52, 126, 136, 201], тепловизорное определение глубины отморожения (локальная кожная термометрия, кожная электротермометрия, термография, тепловизионная термография, регистрация инфракрасного излучения тканями) с целью диагностики глубины поражения тканей [31, 157, 291], сцинтиграфия костей всего тела с целью ранней оценки жизнеспособности тканей и вероятного уровня ампутации [52, 61, 78, 79, 136, 148, 151, 195, 201, 236, 238, 286], дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен), капилляроскопия, реовазография, лазерная допплеровская флоуметрия, ангиография артерий с целью оценки состояния периферического кровообращения [52, 102, 127, 136, 178, 201, 248, 289], однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией) с целью определения уровня некроза кости при обморожениях [52, 59, 74, 79, 136, 170, 195, 201].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Ни один из методов диагностики поврежденных холодом тканей не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений и особенностей течения раневого процесса. Более точные данные о жизнеспособности поврежденных тканей могут быть получены при повторных ревизиях.

Дополнительные инструментальные диагностические исследования у пациентов с местной холодовой травмой используются для определения глубины отморожений и тактики их лечения:

- Рентгенография мягких тканей и/или костей является первым методом визуализации. Рентгенологические проявления обморожений неспецифичны. На всех этапах могут быть расхождения между клинической картиной и данными рентгенологического исследования [201, 269, 289]. Изменение структуры костей при отморожениях III - IV степени возникает в сроки позднее 3 нед. после травмы. Сначала это остеопороз, а в последующем развивается остеолиз и остеодеструктивные изменения, наиболее выраженные в концевых фалангах [15, 126]. Намного выше значимость рентгенографии при планировании восстановительных кожно-пластических операций.

- Тепловизорное определение глубины отморожения (локальная кожная термометрия, кожная электротермометрия, термография, тепловизионная термография, регистрация инфракрасного излучения тканями) [31, 157, 291]. Исследование уже в раннем реактивном периоде с достаточной степенью объективности позволяет судить о глубине поражения тканей. Пораженные участки, лишенные кровообращения, имеют температуру окружающей среды (комнатную), а температура кожи неповрежденных частей близка к нормальной. При отморожениях I - II степени свечение ослабленное, а при III - IV степени - свечение на экране отсутствует. При градиенте температур пораженных и здоровых тканей, превышающем 4 - 5 °C и более, в 90% случаев впоследствии развивается типичная клиническая картина отморожения III - IV степени. Данные термографии имеют значение только 3 - 4 дня, т.к. не позволяют различать функциональные и анатомические расстройства кровообращения.

- Сцинтиграфия костей всего тела (рентгенорадионуклидное исследование) - неинвазивная визуализация повреждений путем сцинтиграфии с технеция 99 пирофосфатом. Может проводиться пациентам через 24 часа с момента оттаивания тканей (через 2 - 4 дня после травмы) для ранней оценки предположительной жизнеспособности тканей и вероятного уровня ампутации. Для отморожения III степени через 3 - 5 мин после внутривенного введения радиофармацевтического препарата (РФП) отмечается выраженное его накопление в пораженном сегменте конечности. Для отморожения IV степени характерно отсутствие накопления РФП в зоне поражения, так называемая картина "ампутированного" сегмента конечности, свидетельствующая об отсутствии кровотока в этой зоне. Проксимальнее зоны отморожения наблюдается повышенное накопление РФП, свидетельствующее о паранекротическом воспалении в тканях [61, 78, 79, 148, 151, 195, 201, 236, 286]. Используя этот подход, приблизительный уровень ампутации может быть точно предсказан в 84% случаев при первоначальном сканировании, за несколько недель до того, как при физикальном осмотре будет четко выявлено разложение жизнеспособных и нежизнеспособных тканей [79, 195, 238].

- Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен), капилляроскопия, реовазография, лазерная допплеровская флоуметрия, ангиография артерий проводится для определения состояния, функциональности и проходимости вен и артерий, а также обнаружения измененных участков сосудов, образовавшихся тромбов или атеросклеротических отложений, определения скорости кровотока. Ангиография артерий может проводиться с целью оценки до начала лечения и для мониторинга после тромболитической терапии, а также для обоснования уровня ампутации конечностей, по данным которой при отморожениях IV степени кровоток отсутствует [102, 127, 178, 201, 248, 289]. Однако, учитывая роль сосудистых изменений в патогенезе некрозов при отморожении, в ранние сроки дать точный прогноз относительно глубины и распространенности некроза крайне трудно. Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции отмечаются в раннем и начале позднего реактивного периодов, т.е. до 7 суток после отморожения. Истинная граница жизнеспособности тканей устанавливается на 5 - 8 сут. При поражениях магистральных артерий нижних конечностей с гемодинамически значимым стенозом (>= 60%) распространенность отморожений выше. Дуплексное сканирование вен нижних и верхних конечностей проводится по показаниям с целью выявления ТГВ, в том числе при подготовке к этапному хирургическому лечению и на этапе их активизации.

- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) можно использовать для определения уровня некроза костей при обморожениях. ОФЭКТ/КТ представляет собой метод комплексного радиационного-радиологического исследования. Объединение двух технологий в единой системе приводит к повышению точности обоих типов исследования, позволяет точно определить анатомическую локализацию поражения при наложении изображения [59, 74, 170]. ОФЭКТ/КТ выполняется сразу после получения изображений отсроченной фазы во время сцинтиграфии костей. При ОФЭКТ/КТ возможно четкое определение уровня потери ткани задолго до его появления при физикальном обследовании. Состояние ограниченных участков костей, в том числе дистальных фаланг, которое часто трудно оценить при многофазной сцинтиграфии костей, легко оценить с помощью ОФЭКТ/КТ [79, 195]. Хотя рентгенография и ангиография важны при первичной оценке и лечении обморожения, многофазная сцинтиграфия костей с ОФЭКТ является оптимальной для прогнозирования и планирования хирургического лечения [201].