2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется проводить визуальное исследование пострадавшего с общим переохлаждением и/или отморожениями с целью выявления, исключения или подтверждения сочетанного или комбинированного характера травмы, а также оценки общего состояния пациента и выявления возможной соматической патологии [84, 88, 180, 227].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется определение внутренней температуры тела пострадавшего при подозрении у него общего переохлаждения. При снижении температуры внутренних органов менее 35 °C диагностируется общее переохлаждение пострадавшего [22, 174, 180, 229, 254, 284].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Измерение внутренней температуры тела пострадавшего - существенный момент при постановке диагноза и оценки степени тяжести общей гипотермии.

Возможно измерение внутренней температуры тела различными методами. Принципы определения одинаковы как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

Точки измерения температуры в порядке уменьшения степени инвазивности следующие: легочная артерия, пищевод, мочевой пузырь, прямая кишка, внутри слухового прохода, полость рта, кожа [174, 271, 277].

Термометры, фиксирующие данные с поверхности кожи, не обеспечивают точного измерения температуры при гипотермии [292].

Оральная термометрия с помощью термометра, способного фиксировать значения ниже 35 °C., используется только для исключения факта гипотермии как таковой [284].

Ртутные термометры конструктивно не подходят для измерения внутренней температуры тела, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34 °C. Желательно применение инфракрасного термометра либо термодатчика монитора [85, 292].

- Рекомендуется у пострадавшего с общим переохлаждением измерение внутренней температуры тела в прямой кишке или внутри слухового прохода в качестве наиболее простых и доступных методов [115, 284, 292].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Изменение базальной температуры ректальным датчиком наиболее эффективно при отсутствии возможности проведения измерения в других точках тела [115, 284]. В то же время догоспитальное определение температуры в прямой кишке непрактично, т.к. для этой процедуры требуется частичное раздевание пациента, ректальный датчик должен быть проведен на глубину >= 15 см, причем при обеих локализациях значения температуры отстают от внутренней температуры тела при быстром охлаждении или согревании [22, 246, 254, 284].

При спонтанном дыхании также эффективно измерение внутренней температуры тела пациента внутри слухового прохода. На госпитальном этапе в случае глубокой гипотермии более точным методом диагностики может являться установка температурного датчика в мочевом пузыре, а у пациента с трубкой эндотрахеальной или воздуховодом надгортанным, в пищеводе [140, 220].

- Рекомендуется у пациента с общим переохлаждением определение степени тяжести гипотермии [71, 217, 227, 263, 284].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Степень тяжести общего переохлаждения определяется по уровню центральной температуры тела и клиническим симптомам (Примечание Г4). При этом клиническая картина общего переохлаждения может быть очень вариабельная.

Клинические признаки общего переохлаждения в зависимости от внутренней температуры тела:

- I степень - легкая (адинамическая) - при снижении температуры внутренних органов ниже 35 до 32 °C. Сознание сохранено, пациенты сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Движения скованные, речь скандированная. Возникает общая мышечная дрожь [1], тремор жевательных мышц ("стучат зубы"). Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется "гусиная кожа". Пульс замедляется до 60 - 66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны отморожения I - II степени.

- II степень - средней тяжести (сопорозная, ступорозная) - при снижении температуры внутренних органов тела ниже 32 до 28 °C. Угнетение сознания, резкая сонливость, взгляд бессмысленный. Дрожь отсутствует. Кожный покров бледный, синюшный, иногда с мраморной окраской, холодный на ощупь. Движения в суставах резко скованы. Возможны отморожения I - IV степени. Дыхание редкое (8 - 12 в 1 мин), поверхностное. Брадикардия (56 - 34 уд/мин), пульс слабого наполнения, артериальное давление умеренно снижено.

- III степень - тяжелая (судорожная или коматозная стадия) - при снижении температуры тела ниже 28 °C. Сознание отсутствует [2]. Может быть рвота. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Кожный покров бледный, синюшный, холодный на ощупь. Возможны тяжелые и распространенные отморожения вплоть до оледенения. Тонические судороги конечностей, распрямить их удается с большим трудом (окоченение). Жевательные мышцы, мышцы брюшного пресса напряжены. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние - полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. У мужчин яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание редкое (4 - 6 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Пульс редкий, слабого наполнения (34 - 30 в 1 мин), артериальное давление снижено или не определяется. Непроизвольное мочеиспускание.

- IV степень - крайне тяжелая (клиническая смерть) - признаки жизни отсутствуют. Вариабельно, обычно при снижении температуры тела ниже 32 - 28 °C.

- Рекомендуется мониторинг температуры тела и поддержание нормотермии для предотвращения неконтролируемой гипотермии у пациентов при проведении у них длительной общей анестезии, при больших (длительных) операциях проводить [22, 243, 290].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Риск периоперационной гипотермии при длительной общей анестезии составляет 40 - 90% случаев. Рандомизированные исследования показали, что даже незначительная гипотермия приводит к многочисленным неблагоприятным последствиям у различных групп пациентов: инфекции операционной раны, патологическим изменениям миокарда за счет активации симпатической нервной системы, нарушениям свертываемости крови, отрицательному азотному балансу, медленному заживлению раны, замедленному восстановлению после наркоза, дрожи и ощущаемому дискомфорту пациента. В конечном счете, периоперационная гипотермия приводит к увеличению сроков госпитализации и внутрибольничной летальности.

- Рекомендуется у пациента с местной холодовой травмой определение глубины (степени) отморожения по местным клиническим признакам [29, 136].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий.

Клинические признаки отморожений в зависимости от глубины:

Отморожение I степени развивается при непродолжительном воздействии холода. Характерны непродолжительный скрытый период (несколько часов). Бледность кожного покрова после согревания сменяется гиперемией. Сосудистая реакция сохранена. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии. Пузырей и очагов некроза нет. Тактильная и болевая чувствительность сохранены или даже повышены. Движения в пальцах кисти и стопы активные.

Полное восстановление кожи через 5 - 7 дней после травмы, при этом отек уходит полностью, кожа приобретает нормальную окраску. Ненадолго остается зуд, цианоз, повышенная чувствительность к холоду.

При отморожении II степени в дореактивном периоде кожный покров гиперемирован, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении первой степени, незначительный. По истечении дореактивного периода отмечается гиперемии и отек кожи с образованием пузырей (наиболее характерный признак), наполненных прозрачной серозной жидкостью, дном которых представлен поверхностью розового или бледно-красного цвета. Пузыри обычно образуются в первые сутки после травмы; реже можно наблюдать появление пузырей на протяжении вторых суток. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снят с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем. На значительном протяжении в окружности пузырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна). Если пузыри возникли в более поздние сроки, а их содержимое имеет темный цвет, то это, как правило, свидетельствует о более глубоком поражении. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены.

При данной степени ростковый слой кожи не поврежден, поэтому в короткие сроки (8 - 14 дней) наблюдают полную эпителизацию раневых поверхностей под влиянием консервативного лечения. Заживление отморожений II степени происходит без развития грануляций и образования рубцов. Ногти отпадают, но затем вырастают вновь. Поврежденные структуры кожи восстанавливаются через 2 - 3 недели после травмы. Остаточные проявления аналогичны I степени.

При отморожении III степени в дореактивном периоде кожный покров имеет багрово-синюшную окраску и холодный на ощупь, в отличие от повреждения I - II степени. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, быстро нарастающий отек мягких тканей. После согревания на фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека быстро появляются пузыри, наполненные геморрагическим содержимым (отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потери всех видов чувствительности в течение 48 часов и более является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на IV степень отморожения). После вскрытия пузырей или удаления эпидермиса обнажается нежизнеспособная поверхность темно-вишневого или синюшного цвета, нечувствительная к механическому раздражению, тактильная чувствительность может быть сохранена, но значительно снижена.

При таком поражении омертвение с образованием некротического струпа захватывает всю дерму до подкожно-жировой клетчатки. После отторжения струпа развивается грануляционная ткань, которая впоследствии замещается рубцовой, если не производилась пересадка кожи. Регенерация кожи возможна только в виде краевой эпителизации (нарастание эпителия со дна раны невозможно). Заживление происходит с образованием грубых рубцов. Ногти, как правило, не восстанавливаются. Восстановление при локальном характере изменений происходит через 1 - 2 мес. При обширных раневых поражениях необходима кожная пластика.

При отморожении IV степени в первые часы реактивного периода кожный покров поврежденной области резко цианотичный, иногда с мраморным оттенком. Температура кожного покрова значительно снижена.

Отморожения IV степени чаще протекают без образования пузырей Цвет пораженных участков кожи варьирует от серо-голубого до темно-фиолетового, сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют. Развитие отека начинается спустя 1 - 2 часа после повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1 - 2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности.

В последующем через 8 - 10 дней после травмы местные изменения выражаются в развитии сухой (мумификация) или влажной гангрены пораженного сегмента, чаще всего чаще всего дистальных отделов конечностей - стоп и кистей. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется к концу 2-й - началу 3-й недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). Однако, если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2 - 3 мес и более. При этом возможны патологические переломы. Процесс самопроизвольного отторжения некротизированных тканей занимает несколько месяцев. При естественном течении через 1,5 - 3 мес возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует проведения реампутации и пластики.

В случае траншейной/иммерсионной руки и стопы первые признаки заболевания начинаются с появления у пострадавших ощущения "одеревенения" стоп, возникновения ноющих болей и чувства жжения в области подошвенной поверхности и пальцев. В легких случаях появляются болезненное онемение, отечность, покраснение кожи стоп; в случаях средней тяжести - серозно-кровянистые пузыри, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи, образуются эрозии; при тяжелой форме - омертвение глубоких тканей с присоединением инфекции, возможно развитие влажной гангрены.

- Рекомендуется с целью ранней диагностики глубины (степени) отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах использовать ориентировочные критерии их раннего прогнозирования (Приложение Г5) [9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Диагностика глубины отморожений в дореактивном периоде чрезвычайно затруднительна. Еще отсутствуют пузыри, отмечается бледность кожного покрова, как правило, сменяющаяся его мраморностью, гипотермия, гипо- или анестезия. При получении отморожений в условиях крайне низких температур наблюдается тугоподвижность конечностей, а при оледенении (снижении локальной тканевой температуры ниже 0 °C) - невозможность разжать пальцы или снять обувь. Как правило, в данном случае прогнозируется глубокое поражение тканей.

В раннем реактивном периоде клинические проявления нарастают. Однако оценка глубины отморожения возможны только после полного согревания. В то же время даже в позднем реактивном периоде местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первой недели после травмы часто трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. Частота диагностических ошибок может составлять от 30 до 80%. Трудность диагностики состоит в том, что при оценке даже через несколько суток возможно определение отморожений только II или III степени, но в дальнейшем некротические изменения, связанные с сосудистым фактором, могут прогрессировать вплоть до гибели всех тканей конечности (IV степень).

Диагноз степени отморожения является, в сущности, ретроспективным и может быть достоверно установлен лишь спустя некоторое время после холодовой травмы на основании динамики местных изменений. Требуется не менее 5 - 7 дней для того, чтобы точно определить границы протяженности и степень отморожения. Границы некроза при глубоких отморожениях окончательно можно определить только при образовании демаркационной линии (демаркационной борозды).

- Рекомендуется с целью диагностики глубины (степени) отморожений в раннем или позднем реактивных периодах использование дополнительных диагностических клинических проб (спиртовая проба, проба Бильрота) [296, 298].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При поверхностных отморожениях при аппликации на кожу спирта (спиртовая проба) болевая чувствительность сохранена, несколько ослаблена, иногда отмечается гиперестезия, а при глубоких - отсутствует.

Прием Бильрота позволяет определить зону некроза до появления четкой линии демаркации. При этом исследуют болевую чувствительность (по уколу иглой) от дистальных отделов конечности к проксимальным, где определяется граница полной анестезии. Если через сутки эта граница определяется в тех же пределах, и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость или "сухой" прокол (проба Бильрота положительная), то участки анестезии следует считать глубокими отморожениями (омертвевшими), а их граница соответствует линии будущей демаркации некроза.

--------------------------------

<1> Появление дрожи достигается стимулированными центральной нервной системой быстрыми и очень частыми сокращениями волокон практически всех скелетных мышц, с чем связано увеличение теплопродукции. Дрожь и уровень сознания могут быть нарушены из-за сопутствующих состояний (травма, патология ЦНС, пищевые отравления и т.д.) или препаратов (седативные, миорелаксанты, наркотические анальгетики) независимо от центральной температуры.

<2> При общем переохлаждении нельзя основываться на шкале ком Глазго.