3.3.5. Согревание пациента

Важно стремиться сократить период гипотермии, так как тяжесть поражения и его последствий зависят не только от степени снижения температуры тела пострадавшего, но и от длительности промежутка, в течение которого температура тела была снижена.

- Рекомендуется провести полноценное согревание пострадавшего с холодовой травмой в обязательном порядке при оказании первичной медико-санитарной и/или специализированной медицинской помощи, если полноценное согревание не было осуществлено ранее на предыдущих этапах [72, 84, 167, 173, 220, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. При поступлении пострадавших с общим переохлаждением все лечебные мероприятия проводятся на фоне восстановления нормальной температуры тела.

Оптимальная скорость согревания не установлена. При правильном проведении согревания у пострадавших происходит повышение внутренней температуры тела со скоростью 1 °C за 30 - 60 мин, восстановление диуреза не менее 1 мл/1 кг массы тела в час.

- Рекомендуется разделять методы согревания пациента с холодовой травмой на активные наружные, неинвазивные и активные внутренние, инвазивные [72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. В зависимости от вида холодовой травмы и тяжести состояния у пациента используются различные методы согревания или их комбинация.

Пассивное наружное согревание - изоляции от холода, защита от дальнейшей потери тепла, в то время как пациент сам восстанавливает температуру своего тела, за счет собственного термогенеза. Методика - укутывание пациента, теплая одежда в теплой комнате, теплоизолирующие повязки на конечности.

- Рекомендовано на догоспитальном этапе укутывание, за исключением лица, пациента с общим переохлаждением и со спонтанным кровообращением с целью пассивного наружного согревания с использованием герметичного паронепроницаемого барьера (если пациент мокрый), сухого теплоизолирующего слоя (чем толще, тем лучше), а также ветрозащитного слоя, который также отражает тепло [95, 123, 145, 261].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Удаление мокрой одежды создает пациенту более комфортные условия, приводит к быстрому охлаждению, если производится в условиях холода и ветра, и не является обязательным, если создать паронепроницаемый барьер [98, 145, 146].

При пассивном согревании дрожь и активные движения представляют собой значимые механизмы теплопродукции и являются эффективной тактикой для пациентов без нарушения сознания и сохраненной способности двигаться [284]. В неподвижном состоянии дрожь увеличивает теплопродукцию до 5 раз выше.

Для пациентов с общим переохлаждением при непродолжительной эвакуации в медицинскую организацию (< 60 мин.) достаточно пассивного согревания, т.к. возможная польза от активного согревания минимальна, а стоимость достаточно высока. В тоже время при длительной транспортировке (> 60 мин.) следует применять активное согревание таких пострадавших (см ниже).

Активное наружное согревание подразумевает поступление тепла от внешних источников к поверхности тела. Существуют различные способы активного наружного согревания: система тепловой терапии (подача подогретого воздуха, использование одеял с принудительной подачей теплого воздуха), лампы инфракрасного света, грелки термохимические, бутылки с теплой водой, ванна с теплой водой.

- Рекомендуется у взрослых пациентов с общим переохлаждением использование конвекционного согревания теплым воздухом в качестве самого безопасного и эффективного метода активного наружного согревания [94, 121, 167, 223, 252, 311].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

В идеале - температура согревающего устройства должна быть выше внутренней температуры тела пострадавшего не более чем на 3 °C. Следует избегать прямого их контакта с кожей пациента из-за риска развития ожогов [95, 113].

Несмотря на то, что, по данным некоторых исследований, методика активного быстрого наружного согревания отмороженных конечностей путем погружения в теплую воду (+37 - 39 °C) показала лучшие результаты по сравнению с постепенным согреванием тканей теплоизолирующими повязками [202, 206, 276, 282], данный метод является дискутабельным в виду недостаточности данных доказательств эффективности, особенно при глубоких и распространенных проксимальных поражения, когда быстрое согревание в воде поверхностных слоев может привести к прогрессированию реперфузионного синдрома. Кроме этого, далеко не всегда на этапе оказания медицинской помощи имеются адекватные условия для применения стратегии быстрого согревания. Если нет возможности безопасно отогреть конечность, не следует препятствовать ее постепенному спонтанному согреванию путем наложения термоизолирующих повязок.

Активное внутреннее согревание - доставка тепла внутрь тела путем введения теплых растворов в различные полости организма.

При возможности приема пострадавшим жидкости внутрь применяется теплое, сладкое, не содержащее алкоголь питье, которое, не обеспечивая достаточного количества тепла для согревания пациента, поставляет углеводы для обеспечения собственной дрожательной функции мышц, за счет чего увеличивается теплопродукция [85, 114, 215].

Самый простой и доступный способ внутреннего согревания - внутривенное ведение подогретых инфузионных растворов (37 - 42 °C) [142, 210, 250, 311]. Введение растворов следует осуществлять болюсно небольшими количествами, поскольку более медленная капельная инфузия может привести к тому, что раствор будет остывать в трубке системы для в/в введения. Возможно применение аппаратов для размораживания и согревания плазмы, крови, компонентов крови и инфузионных растворов. Однако способ согревания путем использования теплых растворов внутривенно не является оптимальным для стартового лечения гипотермии и его эффективность не доказан [86].

Согревание также может проводиться при респираторной поддержке путем ингаляций увлажненной и подогретой (37 - 42 °C) дыхательной смеси. Нагретый увлажненный кислород неэффективен в качестве самостоятельного метода согревания, но может использоваться в сочетании с другими методами [121, 196, 253].

Для активного внутреннего согревания также предложен ряд инвазивных методов: промывание полостей организма теплыми растворами, в том числе - экстракорпоральное согревание крови.

- Рекомендуется у пострадавших с тяжелой степенью гипотермии при отсутствии другой возможности проведение активного внутреннего согревания путем промывания теплыми растворами через назогастральный зонд и/или мочевой пузырь [28, 41, 217, 284, 303, 305].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Несмотря на то, что в широкой клинической практике промывание теплыми растворами через назогастральный зонд и/или мочевой пузырь остаются одним из наиболее доступных методов активного внутреннего согревания, их эффективность снижена из-за небольшой площади поверхности для теплообмена [132, 154].

Рекомендуется у нестабильных пострадавших с тяжелой степенью гипотермии в тех случаях, когда использование методов экстракорпорального согревания крови невозможно, перитонеальный и/или плевральный лаваж теплыми растворами при возможности их проведения [85, 314, 315].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. В тоже время активное внутреннее согревание через плевральный или перитонеальный лаваж также имеет ряд ограничений.

Тактика проведения согревания в зависимости от вида и тяжести холодовой травмы.

При легкой степени общего переохлаждения применятся пассивное и активное наружное согревание пациента.

- Рекомендуется дополнительно пациенту при легкой степени общего переохлаждения теплое сладкое, не содержащее алкоголь, питье, а при возможности двигаться выполнение физических упражнений с целью быстрейшего его согревания [70, 85, 114, 215, 283, 284].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

При средней или тяжелой степени общего переохлаждения на фоне интенсивной терапии проводится активное наружное и внутреннее согревание пострадавших. При этом проводится минимальное инвазивное согревание [84, 167, 173] с учетом повышенного риска развития осложнений, таких как кровотечение или тромбоз при инвазивных методиках [257].

- Рекомендуется пациенту с общим переохлаждением средней или тяжелой степени в комбинации с другими методами введение теплых растворов для инфузий и оксигенотерапия теплым кислородом, как наиболее простые и доступные методы согревания [72, 84, 167, 173].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Однако при большом потоке пострадавших с общим переохлаждением проведение полноценного активного внешнего и внутреннего согревания невозможно. В таких случаях мероприятия по согреванию ограничиваются пассивным (укутывание) и, по возможности, теплым, сладким питьем.

В случае отморожений независимо от предполагаемой степени (глубины) в дореактивном периоде проводится пассивное согревание пораженных участков (теплоизолирующие повязки на конечности) (см главу 3.4. "Местное консервативное лечение"), а при отморожениях, в том числе прогнозируемых III - IV степени, дополнительно - активное внутреннее согревание (инфузии теплых растворов). При этом в случае сочетания общего переохлаждения с отморожениями пораженные конечности изолируются теплоизолирующей повязкой от активного наружного согревания.

- Не рекомендуется применять для согревания теплый душ или ванну, даже если у пострадавшего только легкая степень общего переохлаждения [140, 221, 232].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проводить активное наружное согревание только у пострадавших с общим переохлаждением, если его внутренняя температура тела выше 32 °C, при этом необходимо согревать не конечности, а туловище, особенно в области позвоночника [96, 111, 139, 232].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

По данным многоцентрового проспективного исследования, на прогноз и на 28-дневную выживаемость пациентов с гипотермией в большей степени влияют такие факторы как возраст и тяжесть состояния, чем выбор метода согревания [331]. В тоже время согревание периферических тканей при гипотермии противопоказано. Активное наружное согревание конечностей у пострадавших в ступорозной или судорожной стадии малоэффективно и потенциально опасно, особенно при сочетании с отморожениями конечностей, т.к. может привести к парадоксальному снижению внутренней температуры тела (феномен называется "afterdrop") за счет перераспределение тепла в организме вследствие периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей, что приводит к дополнительному снижению АД и повышает вероятность развития клинической смерти в результате холодовой остановки сердца или фибрилляции желудочков.

Теплый душ или теплая ванна значительно увеличивают периферический кровоток, также способствуют развитию afterdrop, и могут вызвать гипотензию.

До полного согревания пострадавшего препараты из группы Другие препараты для лечения заболеваний органов дыхания (стимуляторы дыхания) не вводить, т.к. может быть парадоксальная реакция.

После согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованной вазодилатации.

При тяжелых холодовых поражениях, приводящих к остановке сердечной и дыхательной деятельности, параллельно согреванию проводят сердечно-легочную реанимацию (СЛР), проведение которой при гипотермии имеет ряд особенностей (см 3.3.2 "Сердечно-легочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением").

- Рекомендуется у пациентов с тяжелой степенью гипотермии с гипотермической остановкой сердечной деятельности и/или явлениями рефрактерной сердечно-сосудистой недостаточности, не отвечающими на начальную терапию, при наличии возможности провести экстракорпоральное согревание крови [109, 129, 207, 217, 220, 235].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Экстракорпоральное согревание крови является эффективным и безопасным с более высокими показателями выживаемости в сравнении с другими методами отогревания, но относительно малодоступным и высокозатратным. Возможно использования только по строгим показаниям в специализированных отделениях медицинских организаций при наличии специального оборудования и обученного персонала [110, 129, 166, 251].

Главное достоинство методов - высокая скорость согревания крови. Использование экстракорпорального кровообращения, включающих в себя веноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО) или использование аппарата искусственного кровообращения (АИК), являются предпочтительным методами для согревания пострадавших с общим переохлаждением тяжелой степени при нестабильной гемодинамике (температура < 30 °C, желудочковая аритмия, систолическое АД < 90 мм рт. ст.) или гипотермической остановке сердечной деятельности, не поддающейся лечению в объеме расширенных реанимационных мероприятий [91, 220, 274].

ВА ЭКМО является предпочтительным методом в связи с быстрой доступностью, более низкими требованиями в плане применения препаратов из группы гепарина и возможностью длительной кардиореспираторной поддержки после отогревания, если это необходимо, например, при нестабильности гемодинамики, аритмиях или постгипотермическом тяжелом отеке легких [117, 233, 234]. Веновенозная ЭКМО (ВВ ЭКМО) является неэффективной при остановке кровообращения, но может использоваться у гемодинамически стабильных пациентов с дыхательной недостаточностью после отогревания с помощью ВА ЭКМО.

Проведение ЭКМО позволяет немедленно восстановить кровообращение, поддерживать на должном уровне оксигенацию тканей и выведение CO₂, а также проводить быстрое и контролируемое согревание.

У пациентов с гипотермической остановкой сердечной деятельности отогревание без применения ЭКМО показано только в том случае, если ЭКМО по каким-либо причинам недоступно. Причины отказа от ЭКМО также могут быть следующие: смерть от гипоксии до развития гипотермии, сывороточный K+ > 12 ммоль/л, а также какое-либо состояние, само по себе определяющее плохой прогноз для выживания, например, обширная травма, травматическое повреждение мозга, внутримозговое кровоизлияние или последняя стадия заболевания [72, 263].

Решение о применении ЭКМО при гипотермии III без остановки сердечной деятельности может быть принято при следующих ситуациях [97]:

- неэффективность проводимого активного наружного и минимально инвазивного внутреннего согревания;

- жизнеугрожающая аритмия;

- гипотензия (систолическое давление крови < 90 мм рт. ст.);

- дыхательная недостаточность;

- рефрактерный ацидоз.

ЭКМО должно быть продолжено до тех пор, пока не появится стабильный самостоятельный сердечный ритм, пока не будет обеспечена адекватная самостоятельная перфузия тканей и пока температура тела не достигнет значений > 32 °C. При отключении от ЭКМО могут использоваться инотропные препараты и адренергические и дофаминергические средства.

Вопрос о прекращении ЭКМО рассматривается, если нет восстановления спонтанного ритма сердца при температуре 32 - 35 °C [72, 169]. Решение о прекращении лечения также может приниматься на основании дополнительных клинических данных, таких как продолжающееся кровотечение, дополнительные данные насчет причины произошедшей остановки сердца и/или признаки тяжелого аноксического повреждения головного мозга.

- Рекомендуется прекратить согревание пострадавшего с общим переохлаждением при повышении внутренней температуры тела более 35 °C [87, 134, 183, 185, 229].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При общем охлаждении после согревания наступает реактивный период - холодовая болезнь. Как правило, отмечается вялость, усталость, сонливость, скованность движений, головная боль. В это время при тяжелых переохлаждениях может развиться отек внутренних органов - мозга, легких и др. Есть вероятность возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности, развитие острой почечной недостаточности, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, расстройства со стороны нервной системы. В последующем могут присоединяться воспалительные явления со стороны внутренних органов (пневмонии, бронхиты, нефриты и др.). При этом прогноз при тяжелой степени общего переохлаждения определяется наличием развившихся осложнений. Поэтому после согревания в реактивном периоде следует начать профилактику или лечение осложнений согласно клиническим рекомендациям.

- Рекомендуются при непреднамеренной гипотермии пациента после операции использовать активные наружные и внутренние методы согревания [273].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Нет достаточных доказательств эффективности различных методов активного согревания пациентов после операции (принудительное воздушное согревание или циркулирующие устройства с горячей водой и инфракрасные обогреватели) между собой. Активное наружное согревание, в том числе с применением системы тепловой терапии (термоодеял), лучше, чем когда используется обычные больничные одеяла.