Методы хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями

Методы хирургического лечения, применяемые для лечения пострадавших с глубокими отморожениями, можно разделить на группы по цели выполнения.

1) операции, направленные на предупреждение развития компартмент-синдрома (предотвращение отека и сдавления тканей) - некротомии (фасциотомии).

- Рекомендуется в первые дни после местной холодовой травмы при наличии или прогнозировании глубоких отморожений IV степени или обширных III степени проведение в экстренном порядке операции некротомии (фасциотомии) [14, 88, 191, 192, 201, 206, 297, 300].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

До развития некроза тканей в первые 1 - 3 сутки после травмы на фоне отогревания развивается реперфузия ишемизированных тканей, что, в свою очередь, может привести к повышенному внутритканевому давлению в пределах закрытого мягкотканого компартмента (компартмент-синдром). Вследствие нарастания отека возможно сдавление сосудистых и лимфатических коллекторов, приводящие к дальнейшему нарастанию отека, ишемии и прогрессированию некротических изменений. Компартмент-синдром клинически проявляется в виде напряженного, болезненного отека с нарушением движений и чувствительности. Если имеется повышенное давление, показана экстренная хирургическая декомпрессия путем выполнения некротомии (фасциотомии).

В более поздние сроки (не позднее 5 - 6 суток), когда на фоне формирования сухих некротических тканей (мумификации) возможно сдавление подлежащих жизнеспособных тканей, также выполняется некротомия.

Методика выполнения некротомии при поражении IV степени всей кисти или стопы - 3 - 4 продольными разрезами через межпястные или межплюсневые промежутки до 1 - 2 см дистальнее предполагаемой линии демаркации до кровоточащих тканей; анестезия, как правило, не требуется.

Некротомия на пальцах при их мумификации не проводится!

Некротомия предшествует некрэктомии, так как она позволяет в ряде случаев предотвратить влажную гангрену. После такой операции отек уменьшается, через 1,5 - 2 нед некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия.

2) вмешательства, во время которых происходит удаление омертвевших тканей - некрэктомии, ампутации.

Хирургическая некрэктомия - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и/или оборудования, производятся в различные сроки по мере верификации некроза, а также при угрозе развития влажной гангрены.

По глубине хирургические некрэктомии (иссечения) ран подразделяются на:

- в пределах собственно кожи (дермальные);

- в пределах подкожно-жировой клетчатки (подкожно-жировые);

- до поверхностной фасции (фасциальные);

- в пределах мышечной ткани (мышечные);

- в пределах костной ткани (остеонекрэктомии).

Формирование линии демаркации после отморожений может занимать от 2 недель до 3 месяцев. Анализ клинического материала показывает, что при выжидательной тактике только в 20% случаев происходит мумификация и демаркация некротизированных тканей без развития осложнений.

При некрэктомии удаляют основную массу погибших тканей. Их иссечение выполняют в пределах зоны омертвения, отступя на 1 - 2 см от формирующейся демаркационной линии. Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса и создать благоприятные условия для окончательного формирования демаркации.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

- Рекомендуется выполнять первичные (ранние, экстренные) ампутации экзартикуляции) сегментов конечностей до появления линии демаркации по жизненным показаниям при риске развития или наличии инфекционных осложнений (сепсис, анаэробная инфекция) [13, 159, 209, 300].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Проводится ампутация гильотинным (одномоментным) способом или экзартикуляции в суставах в пределах гарантированно жизнеспособных тканей. По этим же показаниям ранняя некрэктомия (ампутация, экзартикуляция) выполняется при большом объеме поражения IV степени от пясти (плюсны) и проксимальнее не позднее 7 - 10 суток после травмы и заключается в вычленение в ближайших и дистальных по отношению к линии возможной демаркации суставах.

В остальных случаях ампутация может быть отложена до окончательного формирования демаркационной границы [13, 133, 135, 152, 191].

Иногда применяют, так называемую, тангенциальную некрэктомию (по плоскости), которая заключается в послойном иссечении только мягких некротизированных тканей [299].

При отморожениях III - IV степени - удаление струпа позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения, в том числе необходимостью выполнения остеонекрэктомии (ампутации) дистальных отделов конечности, а при IV степени - с целью сохранения конечности или ее более длинной культи при ампутации. Небольшие раны при отморожениях III степени (менее 5 см²) после удаления струпа можно продолжать лечить консервативно по полного заживления.

Вторичные ампутации (экзартикуляции) производятся после демаркации некроза и выявления границ омертвения, при удовлетворительном состоянии пациентов и отсутствии местных острых воспалительных явлений проксимальнее линии демаркации с одномоментной или отсроченной пластикой культи. Поэтому при поражении IV степени дистальнее пясти (плюсны) (особенно, при поражении только пальцев) может проводиться относительно длительное консервативное лечение до формирования демаркационной линии и ограничения некротических тканей (возможна выписка на амбулаторное лечение на 2 - 4 недели) с последующей госпитализацией для проведения одномоментной операции - хирургической некрэктомии (ампутации) с формированием культи.

Комментарий. Ампутации на различных уровне конечностей выполняются по решению врачебного консилиума.