3.3.6. Обезболивание и противовоспалительная терапия

- Рекомендуется у пациента с отморожением при наличии болевого синдрома, независимо от степени (глубины) отморожения, проведение обезболивания анальгетиками (при оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале больше 3 баллов) [14, 16, 47, 88, 136, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациента с отморожением использовать подход со ступенчатым обезболиванием, который заключается в применении анальгетиков из групп Другие анальгетики и антипиретики или Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты на начальном этапе лечения умеренно выраженной боли и поэтапном добавлении других средств, в том числе анальгетиков из группы Опиоиды или Опиоидные анальгетики, при возрастании интенсивности боли [16, 136, 280].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При умеренном болевом синдроме назначаются ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты), при выраженном (ВАШ более 7 баллов) - наркотические анальгетики (опиоиды) через каждые 4 - 6 часов.

- Рекомендуется у пострадавшего с отморожением противовоспалительная терапия с использованием лекарственных препаратов из группы Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [69, 141, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Выделение простагландина и тромбоксана происходит во время цикла "замерзание-оттаивание", что вызывает вазоконстрикцию, агрегацию тромбоцитов, тромбоз и, в итоге, повреждение клеток [203, 206]. Продукты распада арахидоновой кислоты считаются медиаторами прогрессирующей ишемии кожи при холодовых травмах [189].

Возможно для блокирования синтеза простагландинов и тромбоксанов применение препаратов из группы Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [224]. Однако ни одно исследование напрямую не продемонстрировало, что какой-то конкретный противовоспалительный препарат или его дозировка дают более эффективный результат.

- Рекомендуется у пациентов в дореактивном и раннем реактивном периодах при прогнозировании отморожений конечностей III - IV степени использование регионарных блокад иннервации [1, 3, 5, 6, 14, 16, 19, 32, 48, 50, 52, 182].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий.

Ввиду наличия выраженного болевого синдрома, спазма сосудов зоны криотравмы и нарушений микроциркуляции пострадавшим в дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений показано выполнение региональных блокад [5, 19, 48, 52].

Их применение способствует более быстрому устранению вторичной гипоагрегации кровяных пластинок и восстановлению их функции, снижению в крови концентрации провоспалительных цитокинов, купированию спазма сосудов, увеличению кровотока в поврежденной конечности [50, 51].

В конечном итоге уменьшаются уровень повреждения и зона некрэктомии [1, 6, 50].

Пациентам в дореактивный и ранний реактивный периоды (т.е. в первые 2-е суток от момента травмы) при прогнозировании отморожений III - IV степени:

- нижних конечностей на уровне, проксимальнее плюснефаланговых суставов - проводится продленная перидуральная блокада на уровне LII - LIV.

- верхних конечностей на уровне, проксимальнее межфаланговых суставов - проводится проводниковые блокады плечевых сплетений подмышечным доступом.

- только кистей и стоп III - IV степени - блокады межпальцевых промежутков.