3.3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия

- Рекомендуется у пациента с холодовой травмой восполнять объем жидкости при наличии клинических признаков дегидратации [14, 84, 136, 191, 192, 242].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Нарушение функции клеток почек и снижение уровня вазопрессина (антидиуретического гормона) при гипотермии приводят к продуцированию большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез).

Диурез совместно с истечением жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая развивается при гипотермии, может маскировать проявления гиповолемии, которая в этом случае проявляется как внезапный шок или остановка сердца в процесс отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.

Специальных исследований по изучению исходов холодовой травмы в зависимости от степени дегидратации не проводилось, однако очевидно, что адекватная гидратация и предупреждение гиповолемии являются важными факторами для восстановления, и по возможности должно проводиться восполнение объема жидкости.

- Рекомендуется проводить пероральную регидратацию с помощью теплого сладкого, не содержащее алкоголь, питья, если пациент в сознании, и отсутствует желудочно-кишечная симптоматика. [85, 114, 215, 284].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется обеспечить адекватный венозный доступ и проводить инфузионную терапию пациенту с общим переохлаждением II - IV степени и/или с отморожениями (в том числе прогнозируемыми) III - IV степени в дореактивном и раннем реактивном периодах с целью восполнения гиповолемии, ОЦК, коррекции водно-электролитного баланса, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, профилактики острого повреждения почек [2, 23, 25, 26, 45, 46, 57, 84, 85, 136, 192, 285].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Все препараты следует вводить внутривенно (катетеризация центральной или периферической вены по показаниям в зависимости от тяжести травмы), так как охлаждение тела сопровождается периферическим вазоспазмом, нарушающим всасывание при внутримышечных и подкожных инъекциях. В тоже время венозный доступ может быть затруднен из-за периферической вазоконстрикции. Важной альтернативой из-за аналогичной многофункциональности является внутрикостный доступ [23, 25, 26, 57, 285].

Установка центрального катетера в бедренную вену не связана с риском фибрилляции желудочков и поэтому является единственным приемлемым центральным доступом, но этот доступ должен быть зарезервирован в случае проведения экстракорпорального кровообращения [284].

Инфузионная терапия проводится теплыми (37 - 42 °C) растворами [192, 284, 311].

Для поддержания температуры наиболее практичным подходом является введение болюса, а не непрерывной инфузии [85].

- Рекомендуется у пациента с холодовой травмой при наличии клинических признаков дегидратации применять растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, оптимально - натрия хлорид** раствор для инфузий 0,9% [98, 284, 311].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов с гипотермией применять растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс, содержащие Декстрозу**, только при гипогликемии [72, 85, 310].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов с гипотермией добавлять препараты калия в растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, для инфузий только после определения уровня калия в плазме крови [72, 85, 217, 310].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется при холодовой травме использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, содержащие лактат, поскольку метаболизм лактата в печени при гипотермии снижен [85].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При отсутствии предварительной инфузии рекомендуется ввести растворы, влияющие на водно-электролитный баланс из расчета 10 мл/кг массы тела, а в последующем проводится непрерывная инфузия со скоростью 5 мл/кг час.

Объем инфузионной терапии в первые сутки после травмы должен составлять в среднем 40 мл/кг в сутки. При этом у пациентов с общим переохлаждением легкой степени - 20 - 30 мл/кг массы тела; умеренной и тяжелой степени - 50 - 70 мл/кг массы тела. Далее объем инфузии рассчитывается с учетом физиологических потребностей, патологических потерь, показателей гемодинамики, диуреза, данных лабораторных исследований.