3.3. Хирургические методы лечения

- На прегравидарном этапе (предпочтительнее) или в сроках беременности с 10 до 14 недель рекомендовано направлять пациентку с ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при невозможности наложении швов на ШМ (серкляже) во время беременности, на проведение пластики ШМ лапароскопическим (предпочтительнее) или лапаротомным доступом [77], [78], [79], [80], [81], [82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Трансабдоминальный серкляж является технически более сложным, чем трансвагинальный серкляж, сопровождается большим числом осложнений (раневая инфекция, кровотечение) [78], [83], [84], в связи с чем, трансабдоминальный серкляж показан только в особых случаях: при наличии не менее 2-х неудачных попыток трансвагинального серкляжа; анатомии ШМ, не позволяющей разместить вагинальный шов (например, после петлевой электроэксцизии ШМ (LLETZ) или конус-биопсии); после трахелэктомии [1], [77], [85], [86]. Серкляж проводится врачом-акушером-гинекологом, обладающим высокой хирургической подготовкой и техникой выполнения лапароскопических операций [83]. Для серкляжа используется нерассасывающаяся лента или гибкий тонкий зонд, накрученный на конусовидную иглу Майо N 4 (обеспечивает большую эластичность). Натяжение шовного материала нужно регулировать так, чтобы была возможность прохождения ЦК расширителями Гегара N 5. Снятие трансабдоминально наложенного шва на ШМ в большинстве случаев невозможно, в связи с прорастанием этой области окружающими тканями, в связи с чем, рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения, в том числе во 2-м триместре беременности, даже в случае неблагоприятного перинатального исхода. Шов может оставаться на месте при последующих беременностях.

- Пациентке с одноплодной беременностью с поздним выкидышем или ПР в анамнезе при интактных плодных оболочках с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходов рекомендовано наложение швов на ШМ (серкляж) как альтернативного метода для акушерского разгружающего пессария [17], [87, 88], [89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Наложение швов на ШМ (серкляж) проводится в 120 - 266 недель беременности [90]. Серкляж может быть также выполнен экстренно, когда у пациентки наблюдается укорочение ШМ <= 15 мм, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек [91]. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом срока беременности (с увеличением срока риски повышаются), степени раскрытия ШМ, квалификации врача-акушера-гинеколога и возможностей стационара. После 240 недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-го уровня. Серкляж предпочтителен у беременных с ИЦН и числом поздних выкидышей и ПР в анамнезе >= 2. Технология серкляжа - см. Приложение А3.

- При многоплодной беременности не рекомендовано рутинное наложение швов на ШМ (серкляж) с целью профилактики выкидыша и ПР [49 - 51], [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При многоплодной беременности двойней и укорочением ШМ <= 15 мм или расширением ЦК >= 10 мм по данным УЗ-цервикометрии рекомендовано наложение швов на шейку матки (серкляж) [94]. Также необходимость серкляжа при многоплодной беременности может быть рассмотрена консультативно при ИЦН у пациенток с поздними выкидышами и ПР в анамнезе, и при беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом.

- Не рекомендовано наложение швов на ШМ (серкляж) при наличии признаков инфекции, кровотечения из влагалища, симптомов угрожающего выкидыша или ПР [17], [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При наложении швов на ШМ (серкляже) в сроке беременности >= 24 недель, учитывая высокий риск ПР, рекомендована антенатальная профилактика РДС плода [96, 97], [98].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Максимальный эффект от профилактики РДС плода отмечается на 2 - 7 сутки от начала профилактики, при этом, если не удается провести полный курс, следует все равно начинать профилактику РДС плода (доказан эффект "неполной дозы") [99]. Профилактику РДС плода не следует проводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней [100]. Есть данные, что при хориоамнионите профилактика РДС является безопасной и улучшает перинатальные исходы [101, 102]. Для профилактики РДС плода рекомендованы #бетаметазон** внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или #дексаметазон** внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг) [96], [103].

- После наложения швов на ШМ (серкляжа) с целью обезболивания, противовоспалительного и токолитического эффекта после 22 недель беременности рекомендовано назначение #индометацина [104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: #Индометацин применяется начиная с 50 - 100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов) [105]. Противопоказаниями к назначению являются нарушения свертываемости крови, повышенная кровоточивость, нарушение функции печени, язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к аспирину, задержка роста плода, пороки развития почек у плода [106]. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель. Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии.

- Пациенткам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус (D) положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, при неустановленном неинвазивным методом резус-принадлежности плода, при отсутствии резус(D)-изоиммунизации после наложения швов на ШМ (серкляжа) рекомендовано назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Обследование и лечение при выявлении гемолитической болезни плода - см. клинические рекомендации "Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода" [24].

- Для адекватного анестезиологического обеспечения при наложении швов на ШМ (серкляже) рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [108 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Существуют убедительные доказательства того, что ни один из указанных видов анестезии не увеличивает концентрацию эндогенного окситоцина и не влияет на результаты операции [113], [114]. Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии не следует вводить гипербарические растворы местных анестетиков. Анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких [115]. После 20 недель гестации (при многоплодной беременности - раньше) может возникать синдром аорто-кавальной компрессии, с учетом чего следует выбирать положение тела пациентки при оперативном вмешательстве [116]. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25 - 27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина** 5 - 10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина** 5 - 7,5 мг, для лидокаина** 20 - 40 мг. Применение эпидуральной и спинально-эпидуральной анестезии рутинно не рекомендуется, показания определяются индивидуально [114]. При проведении общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию с путем использования лицевой маски, ларингеальной маски или путем проведения эндотрахеальной анестезии. В качестве анестетиков используются пропофол** (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия**, фентанил** и кетамин** [114].