Принципы медицинской реабилитации пострадавших от ожогов

- Раннее начало (сразу после травмы с началом лечения).

- Комплексное лечение.

- Непрерывность и последовательность лечебных мероприятий.

- Индивидуальный подход.

- Преемственность при ведении пациента.

Медицинская реабилитация пострадавших от ожогов по срокам выполнения делится на раннюю и позднюю [397 - 403].

Ранняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится в период существования ожоговых ран и включает:

- своевременное и адекватное местное и общее лечение;

- рациональное обезболивание;

- психологическую реабилитацию;

- статическую реабилитацию (правильное позиционирование пораженных частей тела, функциональная кровать, обеспечение легочного дренажа и т.д.);

- иммобилизацию и пассивные движения в суставах;

- активные движения (ЛФК, дыхательная гимнастика, ранняя активизация);

- физиотерапию.

Поздняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится после заживления ожоговых ран и включает:

- профилактику и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций;

- в периоде "созревания" рубцов - комплекс консервативного лечения, направленного на предотвращение избыточного роста рубцов;

- после "созревания" рубцов - плановые реконструктивные операции, профилактика роста послеоперационных рубцов.

- лечение соматических последствий ожоговой болезни;

- психологическую реабилитацию и трудоустройство;

- диспансерное наблюдение, консервативное и хирургическое лечение в ожоговых отделениях (центрах);

- продолжение реабилитации в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов;

- проведение реабилитационных мероприятий в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях (при наличии медицинских показаний).

- Рекомендуется при проведении профилактики и лечения послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций применять методы, эффективность которых доказана [404].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Выбор тактики лечения патологических рубцов кожи определять в соответствии с:

- Типом рубцов (гипо- или атрофический, нормотрофический, гипертрофический или келоидный).

- Стадией развития и "активность" роста рубцов - "незрелые" или "зрелые".

- Наличием рубцовой деформации.

Наиболее обоснованным подходом к терапии гипертрофических и келоидных рубцов является своевременная профилактика патологического рубцевания. Гораздо эффективнее предотвратить появление грубых рубцов, чем лечить уже существующие. Переход от профилактики к лечению происходит на этапе, когда диагностируется незрелый гипертрофический или келоидный рубец.

Выраженность эритемы рубца считается важным прогностическим признаком для определения характера его развития рубца и реакции на лечение.

Если эритема не исчезает в течение 1 мес., риск развития гипертрофического рубца увеличивается.

Не существует единого подхода в методиках оценки результатов профилактики и лечения рубцов. Оценка характера и степени влияния метода лечения незрелых послеожоговых рубцов может проводиться с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубцов (Vancouver Scar Scale) (Приложение Г9) [405] или ее аналогов.

Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций.

- Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов лечебная физкультура [406 - 408].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуются всем пациентам с последствиями ожогов препараты дерматопротекторы (препараты со смягчающим и защитным действием) для зажившей кожи [16, 409].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции и др.) в течение не менее 1 года после заживления ожоговых ран с помощью защитной одежды, солнцезащитных средств, фотозащитных препаратов, в том числе в том числе препаратов, защищающих от ультрафиолетового излучения, а также образа жизни и поведения [16, 410, 430, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуются всем пациентам с последствиями ожогов при наличии зуда в области зажившей кожи антигистаминные препараты для наружного применения, нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения, противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов, кортикостероиды местного применения, местные анестетики для наружного применения [411 - 413], а при сильном зуде - препараты для системного применения (антигистаминные средства системного применения, антидепрессанты), другие противоэпилептические препараты (предпочтительно #габапентин) [414 - 418, 447, 547 - 552]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Эффективность различных препаратов, обладающих противозудным действием, у пациентов с последствиями ожогов не доказана [415].

Используемая доза #габапентина для купировая сильного послеожогового зуда составляет у взрослых пациентов - с 100 мг три раза в день до максимальной 300 мг три раза ежедневно, у детей - 5 мг/кг массы тела с увеличением с шагом 5 мг/кг до максимальной 15 мг/кг [549 - 552].

- Рекомендуется дистракционный метод (шинирование) при развитии рубцовых деформаций в течение 1 - 6 мес. после выписки [16, 419 - 421, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется у пациентов с последствиями ожогов с целью профилактики и лечения послеожоговых рубцов применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) в течение 6 - 12 мес. для профилактики и лечения послеожоговых рубцов [16, 422, 430, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется для профилактики и лечения послеожоговых рубцов местное применение препаратов, содержащих силикон (силиконсодержащие пластины и/или гели) не менее 2 месяцев [16, 423, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуются при ограниченных гипертрофических и особенно келоидных рубцах внутрирубцовые инъекции глюкокортикоидов через 1 - 6 мес. после заживления ран в тяжелых случаях, трудно поддающихся лечению [424, 425, 430, 437, 537].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется при послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцах курс лекарственного электрофореза с ферментными препаратами (протеолитическими ферментами) и/или их аппликация на рубцы в течение 1 - 2 мес. [426, 427, 430, 437, 447, 497].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется медицинский массаж послеожоговых рубцов с целью уменьшения контрактур и кожного зуда [428, 447], в то же время его эффективность не доказана [429].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Не рекомендуется применение любых согревающих процедур в периоде "созревания" рубцов [430].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Эффективность дермабразии рубцов (лазерной шлифовки кожи, лазерной деструкции ткани кожи) при "незрелых" рубцах требует доказательств, а при келоидных рубцах - не рекомендуется [430, 431 - 433].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется местное использование в составе комплексной противорубцовой терапии других препаратов, способствующие нормальному рубцеванию (лекарственный препарат Контрактубекс) [641, 642].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Несмотря на то, что в некоторых исследованиях отсутствуют достоверные доказательства эффективности в качестве монотерапии патологических рубцов [434], по другим данным препараты на основе экстракта лука (extractum cepae) могут быть эффективны при проведении ранней профилактики послеожоговых рубцов, предотвращая их чрезмерный рост [641, 642].

- Рекомендуется для лечения келоидных рубцов, резистентных к другим методам лечения, применение рентгенотерапии при новообразованиях кожи (Букки-терапия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи), особенно в комбинации с хирургическим вмешательством. Наилучшие результаты отмечаются при использовании доз излучения 1500 - 2000 рад в течение 5 - 6 сеансов в раннем послеоперационном периоде [430, 435, 436, 347, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Криотерапия рекомендуется только для лечения очень маленьких по размеру рубцов [430, 437].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется санаторно-курортное лечение, включая использование бальнеологических методов - ванны сероводородные лечебные, проводить через 1 - 6 мес. после выписки из стационара [408, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций включает базовую программу, которая проводится всем пациентам с последствиями ожогов, и специальную индивидуальную программу.

В связи с многообразием вариантов ожоговых поражений и их последствий программы реабилитации составляются с учетом индивидуального подхода. Крайне важно, чтобы врач знал о различных доступных методах и имел возможность индивидуализировать лечение, потому что некоторые пациенты могут не реагировать на какой-либо один метод лечения [438].

Комбинированная противорубцовая терапия более эффективна, чем монотерапия.

Оптимизировать оказания медицинской помощи пациентам с последствиями ожогов помогает построение долгосрочной программы профилактики и лечения, включающей последовательное использование различных методов: сочетание препаратов с различным механизмом действия и путей их введения, комбинация их с физиотерапевтическими и хирургическими методами лечения.

- Рекомендуется всем пациентам с формирующимися послеожоговыми гипертрофическими и/или келоидными рубцами местное применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) и/или силикона производных в качестве первой линии терапии [16, 430, 437, 439, 440, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Для достижения максимального эффекта оптимально поддерживать в месте рубцовоизмененной кожи уровень давления 20 - 32 мм рт. ст. с помощью трикотажа медицинского компрессионного в течение 20 - 23 часов в сутки в течение не менее 6 - 12 мес [430, 441, 447]. Комплаентность пациентов в данном случае является ключевым фактором, поскольку эффективность напрямую зависит от длительности лечения [442 - 444].

Местное применение силикона производных в форме геля или пластин оптимально начинать через 2 недели после заживления ожоговой раны [430, 445, 447]. Оптимально силиконовые пластины использовать на рубцах в течение 20 - 23 часов в сутки (снимать только для гигиены и увлажнения) или любой силиконовый гель наносить два раза в день.

Хирургическая реабилитация пациентов с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями.

Сроки реконструктивно-восстановительных операций зависят от общего состояния пациента и характера рубцового поражения.

- Рекомендуется проведение хирургической реабилитации через 1 - 2 года после ожоговой травмы по мере стабилизации состояния пациента и созревания рубцовой ткани [446].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение хирургической реабилитации в ранние сроки после травмы при рубцовых поражениях, относительно быстро приводящих к тяжелым осложнениям (резкий выворот век с нарушением зрения, стенозирование естественных отверстий (микростомия, стеноз анального канала), тяжелые контрактуры 1 - 2 суставов, шеи, изменение роста костей у детей из-за рубцовых деформаций и др.), а также, когда есть возможность полностью ликвидировать рубцовый массив (локальные рубцы), с одномоментной кожной пластикой для закрытия раны с использованием здоровых тканей смежных или отдаленных областей [446, 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Целью реконструктивно-пластических операций у больных с последствиями ожоговой травмы является устранение функциональных и эстетических нарушений, восстановление поврежденного кожного покрова, по возможности, наиболее близкого к естественному.

Методы хирургической реабилитации при послеожоговых рубцовых деформациях различной локализации [634 - 637]: