3.1.11. Профилактика и лечение острого повреждения почек

Острое повреждение почек (ОПП) представляет собой синдром резкого снижения функции почек, который характеризуется снижением диуреза вплоть до анурии, накоплением продуктов азотистого обмена и нарушением водно-электролитного обмена, а также ассоциируется с развитием хронической почечной недостаточности и высокой летальностью.

Комментарий: Термин "острое повреждение почек" следует использовать взамен понятия "острая почечная недостаточность" (ОПН) [186]. ОПП констатируют при наличии как минимум одного из следующих критериев [187]:

- нарастание Scr >= 0,3 мг/дл (>= 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;

- нарастание Scr >= 1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток;

- объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.

- Рекомендуется применение диуретиков (фуросемид** 40 мг внутривенно) исключительно в качестве тест дозы при развитии острой почечной недостаточности (I - II стадии по KDIGO) [187, 188, 494, 578].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациента с электротравмой в периоде ожогового шока поддержание мочеотделения на уровне 1,0 мл/кг/ч, дополнительное применение растворов с осмодиуретическим действием, если не удается достичь желаемого темпа диуреза с помощью инфузионной терапии [189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Меры по предотвращению или снижению выраженности рабдомиолиза при электротравме включают проведение адекватной инфузионной терапии и раннее выполнение фасциотомии в случае наличия подозрений на развитие компартмент-синдрома. Их цель состоит в ограничении дальнейшего повреждения мышечной ткани и поступления миоглобина в кровоток. Раннее проведение адекватной инфузионной терапии является краеугольным камнем лечения рабдомиолиза и предотвращения острого повреждения почек.

Маннитол** следует применять у пациентов, у которых нет реакции на инфузионную терапию, при этом его введение противопоказано в случае анурии [189, 190].

- Не рекомендуется использовать диуретики для лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом [187, 188].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при сохраняющихся олигоанурии, гиперазотемии, гиперкалиемии, нарастании уровня ЦВД, гипергидратации проведение заместительной почечной терапии (гемодиализ, гемофильтрация крови, гемосорбция) [187, 188, 228].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Наиболее частой причиной развития ОПП при тяжелой ожоговой травме является гипоперфузия почек, развивающаяся вследствие ожогового шока. На втором месте по частоте развития стоит ренальное ОПП у пациентов с обширными глубокими или циркулярными ожогами. Своевременная адекватная инфузионная терапия ожогового шока, применение активной хирургической тактики при лечении глубоких ожогов (некротомия, хирургическая некрэктомия) позволяют снизить риск развития ОПП при тяжелой термической травме.