3.1.3. Респираторная поддержка

- Рекомендуется интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких) у тяжелообожженных по абсолютным показаниям при признаках дыхательной недостаточности III степени и/или угнетение сознания (сопор и глубже), трахеостомия (по показаниям) [70 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий:

Для обеспечения проходимости дыхательных путей пациентам показана интубация трахеи [612]. Показанием к наложению трахеостомы может являться необходимость длительной искусственной вентиляции легких. Необходимый срок выполнения трахеостомии остается предметом дискуссий. В то же время трахеостомия позволяет снизить потребность в седации, особенно при ее выполнении в ранние сроки, проводить питание через рот и увеличить степень участия пациента в процессе отлучения от ИВЛ [74, 75].

У пациентов с ожогами при развитии острой дыхательной недостаточности I - II степени возможно проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (высокопоточной оксигенотерапии), которая обеспечивает физиологическое протезирование функций внешнего дыхания по сравнению с инвазивной ИВЛ, переносится пациентами более комфортно, уменьшает частоту инициации ИВЛ, при достоверном увеличении показателей оксигенации [610, 611].

- Рекомендуется тщательный уход за полостью рта тяжелобольного пациента во всех случаях, требующих интубации трахеи, и регулярное очищение дыхательных путей в стерильных условиях для предотвращения возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) [16, 76 - 78].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациента с ингаляционной травмой дополнительные физические методы воздействия, включая санацию дыхательный путей, стимуляцию кашля, подъем кровати для предотвращения аспирации и раннюю мобилизацию пациента [32, 79, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при высоком риске развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена (Приложение Б2), проведение превентивной интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у пострадавших при [35, 80, 81, 228]:

- локализации ожогов III степени на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;

- угнетении сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов (Приложение Г7);

- ожогах кожи III степени > 40% п.т.;

- ожогах верхних дыхательных путей с поражением гортани и риском обструкции;

- термохимическом поражении дыхательных путей тяжелой степени;

- ингаляционной травме III степени (по данным бронхоскопии).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется проведение интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у детей при [35, 459]:

- PaO₂ < 80 мм рт. ст.;

- SaO₂ < 93 - 94%;

- PaCO₂ > 50 мм рт. ст.;

- нарушении нормальной механики дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

Основной целью респираторной поддержки у обожженных является обеспечение адекватного газообмена.

Быстрое нарастание отека при ожогах головы и шеи уже через 1 - 3 часа после травмы сделает процедуру интубации трахеи или трахеостомии крайне сложной для выполнения.

В основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 см H₂O, FiO₂ 0,5 - 0,6, для поддержания насыщение кислородом артериальной крови SaO₂ > 90%, артериального pH > 7,2 [82]. В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6 - 8 мл/кг, однако у пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании PaO₂ и снижении PaO₂, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8 - 10 мл/кг [83 - 85]. В то же время консенсус в отношении оптимальных режимов механической вентиляции для пациентов с ингаляционной травмой до сих пор не достигнут [35, 86].