Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Порядку погашения векселей

Министерства финансов

Российской Федерации

серий I-АПК, II-АПК, III-АПК,

IV-АПК, V-АПК, VI-АПК и VII-АПК,

утвержденному Приказом

Минфина России

от 17 июня 2004 г. N 52н

См. данную форму в MS-Excel.

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по __________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(название организации

векселедержателя)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес указанной организации)

__________________________________________________________________

(телефон, факс)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации

1 сентября 1995 года, серии __-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа ______ года на общую сумму _______ рублей _____ копеек,

в количестве ______________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌───────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│Свободный │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│Всего │ │ │

└───────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

______________________________________________________

(банковские реквизиты)

Должность Руководителя организации.

Ф.И.О.

Подпись Главного бухгалтера организации векселедержателя.

Дата, печать векселедержателя.

Приложение N 3. Опись предъявляемых для погашения векселей Приложение N 5