5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Перед родоразрешением путем КС рекомендована антибиотикопрофилактика [11, 256 - 265].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Исключение составляют беременные женщины низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных о наличии инфекционно-воспалительного процесса и других отягощающих факторов), у которых возможно не проводить антибиотикопрофилактику [258 - 266]. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I - II поколения (цефазолин**, цефуроксим**) и комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**, ампициллин+[сульбактам]**) [258 - 260] (Таблица 1). На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие пациентки. Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 - 60 минут до начала операции введение антибактериального препарата [262, 263]. При ожирении (ИМТ >= 30 кг/м²) доза антибиотика должна быть увеличена в 2 раза (цефазолин** до 2 г) [260, 261, 267]. Длительное оперативное вмешательство, превышающее 2 периода полувыведения лекарственного средства (> 4 часов для цефазолина** с момента введения дозы), требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика. Массивная кровопотеря (> 1500 мл) также требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика. Возможно пролонгированное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде у женщин с ИМТ >= 35 кг/м² (на 48 часов) [261]. При выборе антибиотика необходимо учитывать грудное вскармливание [262]. У пациенток с известной колонизацией метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) при КС допускается добавление разовой дозы ванкомицина** к рекомендованной схеме антибиотикопрофилактики. Применение монопрофилактики только ванкомицином** не рекомендовано.

Таблица 1. Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики [258, 259].

- Перед родоразрешением путем КС санация влагалища рекомендована пациенткам в родах и пациенткам с разрывом плодных оболочек для снижения риска гнойно-воспалительных осложнений [89].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: С этой целью может быть использован хлоргексидин** [266], а также раствор #повидон-йода** [266] (только зарегистрированные на территории РФ лекарственные средства, в инструкции по применению которых указана возможность применения #повидон-йода** под индивидуальным медицинским контролем, если польза для матери превышает риск для плода). Санация влагалища непосредственно перед КС у женщин в родах и у женщин с разрывом плодных оболочек снижает риск развития послеоперационного эндометрита. Для оценки того, насколько данная мера может быть полезной при КС у женщин с целыми плодными оболочками и которые не рожают, необходимы дополнительные данные [88].

- Пациенткам после родоразрешения путем КС рекомендовано при выписке проводить консультирование по особенностям послеродового периода, контрацепции и планированию последующей беременности [37, 242].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Пациентке выдается "паспорт операции кесарева сечения" (Приложение В2). Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем, через 12 - 18 месяцев, так как это период оптимального заживления раны на матки и формирования полноценного рубца. Данный интервал увеличивает вероятность успешной попытки родов через естественные родовые пути и снижает риск разрыва матки. Консультирование по вопросам контрацепции с целью планирования последующих беременностей проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование)" [255].

- После родоразрешения путем КС рекомендовано ограничение подъема тяжестей, превышающих вес новорожденного [173, 179, 182].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ограничение подъема тяжестей в течение 4 - 6 недель связано с необходимостью уменьшения нагрузки на апоневроз для лучшего его заживления, а не с целью уменьшения внутрибрюшного давления, изменение которого влияет на функцию мышц тазового дна [173, 179, 182]. В послеоперационном периоде женщины могут постепенно наращивать физическую нагрузку в зависимости от степени дискомфорта и наличия послеоперационных осложнений. Физические нагрузки способствуют улучшению настроения, контролю веса, способствуют потере веса, снижают беспокойство и уменьшают депрессию. Упражнения для укрепления мышц тазового дна могут компенсировать недержание мочи, если оно присутствует [140, 235, 253, 268, 269].