Вагинальные роды

- Пациентке с многоплодием для оценки течения родов рекомендован мониторинг состояния плодов с помощью кардиотокографии плодов [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентке с многоплодием индукцию и родостимуляцию окситоцином** рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при родах одноплодной беременностью [119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано обеспечить следующую организацию ведения родов беременным с многоплодием [122 - 124]:

- раздельную регистрацию КТГ для каждого плода;

- возможность ведения родов в условиях эпидуральной аналгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций);

- возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель);

- возможность острого токолиза (гексопреналин** 10 мкг внутривенно в течение 5 минут);

- наличие реанимационных систем для новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для подготовки 2-го периода родов рекомендовано обеспечить [123, 124]:

- сбор команды: два врача-акушер-гинеколога, акушерка, врач-анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка, два врача-неонатолога;

- подготовку необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина**);

- подготовку необходимого анестезиологического оборудования (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза);

- подготовку неонатального оборудования для нескольких детей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Ведение 2-го периода родов при рождении первого плода не отличается от такового при одноплодной беременности.

- После рождения первого плода рекомендовано остановить инфузию окситоцина** с целью определения предлежания и положения второго плода (если не проводилось ранее) [123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения острой фето-фетальной трансфузии [125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентке с многоплодием после родов первым плодом рекомендовано провести наружное акушерское и бимануальное влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз [124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При необходимости целесообразно проведение УЗИ второго плода.

- Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов втором плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациентам [126].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, так как он ассоциирован с наилучшими исходами для новорожденных. По истечении этого промежутка следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, прогрессирующем продвижении предлежащей части, удовлетворительном состояния матери и плода роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции [2].

- Если положение второго плода продольное (головное или тазовое предлежание) рекомендовано применить следующий алгоритм действий [123, 124]:

- при отсутствии схваток начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток;

- постоянный КТГ-мониторинг;

- когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмется ко входу в малый таз, провести амниотомию;

- при ослаблении схваток выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения и прижатой предлежащей части 2-го плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**;

- если сердцебиение плода в пределах нормы, ждать самопроизвольного рождения плода;

- вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям;

- при нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании провести экстракцию плода за тазовый конец.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Риск интранатальных осложнений для второго плода при родах через естественные родовые пути выше.

- При косом или поперечном положении второго плода рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ [123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для более успешного поворота иногда может понадобиться острый токолиз. Если поворот успешен, роды ведутся как при продольном положении. Если наружный поворот неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии возможно предпринять однократную попытку наружно - внутреннего поворота на ножку и (только по экстренным показаниям) извлечения плода за тазовый конец. Для данной операции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается острым токолизом. При невозможности осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными.

- Рекомендовано выполнять кесарево сечение в интересах второго плода по следующим показаниям [127, 128]:

- отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции;

- неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно - внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец;

- угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- После рождения второго плода рекомендовано введение окситоцина** [123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В раннем послеродовом периоде рекомендовано дополнительное применение инфузии окситоцина**, так как частота кровотечений при многоплодной беременности в среднем в 3 раза выше, чем при родах одним плодом [129].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- В раннем послеродовом периоде рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища, зашивание разрыва шейки матки, влагалища в промежности [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В раннем послеродовом периоде рекомендован тщательный контроль тонуса матки, количества выделений, пульса, артериального давления, цвета кожи и жалоб пациентки [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При отсутствии противопоказаний в раннем послеродовом периоде целесообразно совместное пребывание матери и детей, раннее прикладывания к груди и обучение матери приемам вскармливания двух и более детей.