3.5. Особенности анестезии при многоплодной беременности

- При анестезии и интенсивной терапии беременной с многоплодием врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать физиологические особенности организма беременной женщины с многоплодием [130 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для пациенток с многоплодной беременностью характерно: увеличение объема матки; усиление кровотока в матке; изменение сердечно-сосудистой системы в виде увеличения размеров сердца, большей функциональной нагрузкой (сократимость, частоту сердечных сокращений (ЧСС)); снижение показателей артериального давления (среднего, диастолического) в 3-м триместре беременности; усиление эффекта аортокавальной компрессии как в родах, так и во время операции кесарева сечения в условиях анестезии; увеличение объема циркулирующей крови на 500 - 750 мл, что сопровождается дополнительным увеличением минутного объема кровообращения (до 20%), ударного объема (до 15%) и ЧСС (до 4%).

- Пациентке с многоплодной беременностью во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов местной, инфильтрационной, нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [56, 62, 122, 140 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При малоинвазивных эндоскопических или пункционных внутриутробных вмешательствах применяют местную, инфильтрационную или нейроаксиальную анестезию, в других случаях любые варианты анестезии (ингаляционная, внутривенная, нейроаксиальная) при сохраненном спонтанном дыхании. При отдельных критических состояниях (шок, кровопотеря, сепсис) может потребоваться анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [144 - 150].

- Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную анестезию (эпидуральная, спинальная) при отсутствии противопоказаний [151 - 153].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Учитывая повышенный риск оперативного вмешательства в родах, применение нейроаксиальных методов обезболивания родов позволяет быстро изменить тактику анестезии и уменьшить потенциальную потребность в экстренной общей анестезии. Эпидуральная анальгезия также может уменьшать потребность в экстренной операции кесарева сечения для 2-го плода после вагинального рождения 1-го плода [56, 122, 154 - 158].

- Пациентке с многоплодием перед общей анестезией рекомендована профилактика аспирационного синдрома для предупреждения легочных осложнений [159 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В родах через естественные родовые пути в связи с высоким риском аспирационного синдрома, следует ограничить прием жидкости и исключить прием пищи. Профилактика аспирационного синдрома включает политику "ноль через рот" (прием прозрачной жидкости не менее чем за 2 часа, а твердой - не менее чем за 6 - 8 часов перед операцией) [162 - 168].

- Пациентке с многоплодной беременностью во время операции кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) рекомендовано использовать латеральную позицию (до 300), [169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать продленную эпидуральную аналгезию, проводниковую анестезию (блокаду поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block - TAP)). [171 - 173].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано применение парацетамола**, а при отказе от грудного вскармливания можно дополнительно применять опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты [165, 174 - 179].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).