Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

- Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона) [70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном уменьшении количества околоплодных вод трансабдоминальным доступом у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты (ФЛК) и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию анастомозов.

- Беременным с ФФТС II - IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16 - 26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [45, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Использование техники Соломон достоверно повышает выживаемость и снижает частоту рецидива ФФТС, однако, повышает риск преждевременной отслойки плаценты [73]. С целью улучшения перинатального прогноза возможно рассмотрение вопроса о проведении ФЛК до 28 недель гестации при отсутствии противопоказаний и согласии пациента [74].

- После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности рекомендовано проводить лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Прогестерон** применяется в дозе 200 мг в сутки вагинально [76]. Гексопреналин** - назначается согласно инструкции, дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем [77 - 79]. Атозибан** (блокатор окситоциновых рецепторов) вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов [77 - 79]. #Нифедипин** не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача-акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3 - 8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки [73, 74, 76]. #Индометацин** (нестероидный противовоспалительный препарат) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label [81]. Применяется, начиная с 50 - 100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов) [77, 78, 80, 82].

- В случае успешного антенатального лечения ФФТС пациенткам с многоплодной беременностью с целью профилактики перинатальных осложнений рекомендовано родоразрешение в сроке 35 - 36 недель беременности [83]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (цефокситин**, цефуроксим**, цефамандол**, цефаклор**, цефотаксим**, цефтазидим**, цефтриаксон**, цефтизоксим**, цефексим**, цефоперазон**) и токолиза (#индометацин, #нифедипин**, атозибан**, гексопреналин**). Выбор препаратов осуществляется индивидуально) [84, 85]. Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4 - 6 см) [86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Частота осложнений после ФЛК остается достаточно высокой: преждевременное излитие околоплодных вод - 34 - 42%, прерывание беременности - 17%, рецидив ФФТС - 1,5 - 9%, развитие САП - 3 - 16%, отслойка плаценты - 1%, септотомия - 10 - 15%, хориоамнионит - 0 - 1%, расслоение плодных оболочек - 5 - 10%, кровотечение при коагуляции - 2 - 7%. Выживание одного или двух близнецов после ФЛК составляет 70 - 88% [87].

- Беременным с многоплодием селективную элиминацию плода (фетоцид) (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения ФЛК. Проводят лазерную коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом [88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Вопрос о вмешательстве решается в каждом случае консилиумом после беседы с пациенткой и ее мужем/партнером и получения их информированного добровольного согласия.

- Беременным после выполненного внутриутробного оперативного вмешательства рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии фето-плацентарного и плодового кровотока с целью своевременной диагностики возможной антенатальной гибели плодов, оценка визуализации мочевого пузыря плода-донора, измерение МВК плодов. [89 - 92]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Проведение внутриутробного лечения пациенток с осложненным монохориальным многоплодием требует контроля показателей комплексного лабораторного обследования беременной (общий (клинический) анализ крови, биохимический (общетерапевтический) анализ крови, микробиологическое (культуральное) и микроскопическое исследование влагалищных мазков) [93, 94].

- Беременным в случае гибели одного из плодов после лечения с целью пролонгирования беременности рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения [56, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей ультразвукового исследования плода, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока, общего (клинического) анализа крови развернутого, C-реактивного белка, показателей коагулограммы. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня C-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования проводится родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1 - 2 недели до срока родоразрешения [36].