3.6. Ведение пациентки с ПЭ в отделении интенсивной терапии

См. Приложения А3.5 и А3.6.

- Рекомендовано начать (продолжить) антигипертензивную терапию вне зависимости от степени тяжести АГ [69, 80, 97 - 100].

Уровень достоверности доказательств A (уровень убедительности доказательств - 1).

- Не рекомендовано снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. из-за риска нарушения плацентарной перфузии [101].

Уровень достоверности доказательств C (уровень убедительности доказательств - 5).

- При ПЭ рекомендовано ограниченное внутривенное и пероральное введение жидкости для предупреждения отека легких [87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ПЭ и остром отеке легких рекомендован нитроглицерин** в виде инфузии по 5 мкг/мин, увеличивая каждые 3 - 5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендована продленная ИВЛ в следующих случаях: нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия); кровоизлияние в мозг; коагулопатическое кровотечение; шок; острое повреждение легких или острый респираторный дистресс-синдром (РДС), альвеолярный отек легких; нестабильная гемодинамика (некорректируемая АГ >= 160/100 мм рт. ст. или АГ, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств (C01CA); прогрессирующая полиорганная недостаточность [102 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. При подозрении на акушерскую ТМА требуется дифференциальная диагностика с другими формами: аГУС, ТТП, КАФС, острой жировой дистрофией печени. Беременность и послеродовой период являются факторами высокого риска для развития различных форм ТМА [107, 108, 209 - 212]. Дифференциация тромботических микроангиопатий, проявляющихся во время беременности, является клинически сложной задачей, но имеет решающее значение для обеспечения грамотного менеджмента из-за прямого влияния на исходы для плода и матери.

- При подозрении на HELLP-синдром рекомендована консультация врача-хирурга для исключения острой хирургической патологии [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При HELLP-синдроме существует высокий риск подкапсульного разрыва печени и другой патологии органов брюшной полости, при которой показано экстренное оперативное лечение.

- Не рекомендованы глюкокортикоиды (АТХ-группа H02AB) для лечения гемолиза, повышенного уровня печеночных ферментов, тромбоцитопении [109 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы, так как это задерживает проведение основного метода лечения - родоразрешения [112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Применение свежезамороженной плазмы ограничивается действующими нормативно-правовыми актами, регламентирующими применение компонентов крови, в которых из всех форм тромботической микроангиопатии упоминается только тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [113].

- Инициация заместительной почечной терапии рекомендована согласно критериям KDIGO при ОПП, обусловленном в том числе HELLP-синдромом [211, 212, 222 - 225].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Проведение плазмообмена показано у пациентов с HELLP-синдромом и 1 - 2 стадией ОПП [226 - 227].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Проведение плазмообмена показано у пациентов с 1 - 2 стадией ОПП при развитии таких состояний, при которых в крови циркулируют продукты эндогенного происхождения, которые могут способствовать дальнейшему прогрессированию ОПП и которые не удаляются эффективно методами заместительной почечной терапии (ЗПТ). Это миоглобин, гемоглобин, протеолитические ферменты, эндотоксин, парапротеины, аутоантитела, белок-связанные токсины и др. К таким состояниям относят сепсис, рабдомиолиз, гемолитико-уремический синдром, печеночная недостаточность, HELLP-синдром, острый панкреатит, парапротеинемические гемобластозы, васкулиты и др.).

- При ТМА во время беременности плазмообмен (ПО) не рекомендован [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дифференциальная диагностика различных ТМА в первые дни заболевания крайне затруднительна. В качестве терапии 1-й линии рекомендует ПО только больным с ТТП и аГУС с антителами к фактору H, при этом относя практически все остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2-й линии). ПО удаляет аутоантитела и циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента "донорскими" молекулами. До родоразрешения, то есть до удаления плаценты - самого главного триггера для активации комплемента, ПО неэффективен.

- При ТМА и верифицированном диагнозе ТТП (ADAMTS 13 < 10%) в послеродовом периоде рекомендован плазмаферез и трансфузия плазмы [115 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано прекращение ПО при нормализации гематологических показателей (нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты > 150 тыс. в течение 3 последующих дней) [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) исключен) в послеродовом периоде рекомендован экулизумаб** [41, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Решение о назначении экулизумаба** принимается после консультации врача-нефролога.

- При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, КАФС исключен) в послеродовом периоде рекомендован ПО только при отсутствии возможности применения экулизумаба** [117, 120 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В послеродовом периоде при сохраняющихся клинико-лабораторных проявлениях ТМА рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между HELLP-синдромом, ТТП и аГУС, и при наличии технических возможностей проводить ПО для предотвращения лавинообразного характера развития ТМА [123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При прогрессии или персистенции симптомов ТМА в послеродовом периоде возможно проведение раннего (в течение 24 часов) ПО в медицинских организациях при наличии технических возможностей (по решению междисциплинарного консилиума, в ургентных случаях - членов дежурной бригады) [124 - 126, 114, 115]. Применение ПО при комплемент-опосредованных состояниях основано на том, что он может эффективно удалять аутоантитела или мутирующие регуляторы системы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента. Необходимость его применения обосновывается скоростью развития ТМА у рожениц и родильниц в отсутствие возможности быстро исключить ТТП и верифицировать аГУС. "Быстрый" ПО зарекомендовал себя в качестве терапии 1-й линии у детей, у которых впоследствии был верифицирован аГУС [127, 128]. Однако нет ни одного систематического обзора, метаанализа или РКИ, доказывающего эффективность ПО при аГУС по сравнению с экулизумабом**. В ряде руководств рекомендуется плазмаферез как стартовая терапия аГУС до уточнения диагноза и исключения ТТП и/или при отсутствии возможности применения экулизумаба**.

- При ТМА без признаков кровотечения не рекомендован тромбоконцентрат [129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ТМА в послеродовом периоде рекомендована гепаринопрофилактика (АТХ-группа BO1AB - группа гепаринов) при уровне тромбоцитов > 50 000/мкл [130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ТМА и тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин < 70 г/л) с заместительной целью рекомендованы трансфузии эритроцитсодержащих донорских компонентов крови (эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты) [132 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Кратность проведения трансфузий определяется лабораторными и клиническими показателями (гемоглобин, количество эритроцитов, наличие гемолиза, показатели пульса, АД).