3.3. Противосудорожная терапия

- При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог [18, 81 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Магния сульфат** превосходит производные бензодиазепина, фенитоин** и нимодипин** по эффективности профилактики эклампсии, его применение не повышает частоту операций кесарева сечения (КС), кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных [25, 59]. У пациенток с предшествующей АГ или ГАГ магния сульфат** может быть введен с целью нейропротекции плода в сроки >= 33⁶ недель беременности, если роды предстоят в течение ближайших 24 часа [19, 61, 85 - 87]. При этом не рекомендовано при экстренных показаниях со стороны матери и/или плода откладывать родоразрешение для того, чтобы ввести магния сульфат** с целью нейропротекции у плода [19, 84 87]. Магния сульфат** вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10 - 15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора) [17 - 19] (Приложение А3.3). Указанные дозы магния сульфата** менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении с дозами (6 г болюсом и 2 г/час), рекомендованными ранее [17, 43]. Не рекомендовано прерывать применение магния сульфата** только на основании снижения АД, поскольку он оказывает противосудорожный, а не гипотензивный эффект [84, 90, 91]. Имеются данные о том, что поддерживающая доза сульфата магния зависит от уровня кратинина: 2 г/час, если уровень креатинина ниже < 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл) и 1 г/ч, если уровень креатинина выше 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл) [214]

- Рекомендованы следующие критерии отмены магнезиальной терапии: отсутствие судорог в течение 24 часов; отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); нормализация АД (ДАД <= 90 мм рт. ст.); нормализация диуреза (>= 50 мл/час) [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Магния сульфат** не рекомендован для длительного применения (> 5 - 7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного [19, 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Магния сульфат** не рекомендован при умеренной ПЭ [17, 25, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Введение магния сульфата** в качестве плановой терапии при умеренной ПЭ во время беременности не предотвращает прогрессирования ПЭ. В то же время, учитывая, что эклампсия может произойти на фоне ПЭ любой степени тяжести противосудорожная терапия сульфатом магния является первостепенной при лечении ПЭ. Тем более, что последний метаанализ показывает отсутствие четких представлений о более эффективных дозах и способах введения магния сульфата в первую очередь [93].

- Не рекомендованы производные бензодиазепина и #фенитоин** для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению магния сульфата** и/или его неэффективности [19, 20], [215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Введение болюсных доз диазепама** отрицательно влияет на плод [18, 19, 20, 25, 59]. Применение #тиопентала натрия** (Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому применяется, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности магния сульфата** и как индукция для общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [94 - 96]. Схема применения: Вводить раствор внутривенно следует медленно, со скоростью не более 1 мл/мин. Вначале обычно вводят 1 - 2 мл, а через 20 - 30 сек - остальное количество. Высшая разовая и суточная дозы внутривенно - 1,0 г (50 мл 2% раствора) [20]. Противосудорожное действие #фенитоина** менее выраженно в сравнении с магния сульфатом, однако также может рассматриваться и в случаях умеренной преэклампсии. Схема применения: медленное внутривенное введение 20 мг/кг веса (максимум 1000 мг) в 100 мл физиологического раствора в течение 20 минут. Затем перорально дается поддерживающая доза в 500 мг через 10 часов [215].