3.8. Родоразрешение

См. Приложение А3.

- Рекомендована профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой ПЭ с 24 до 33⁶ недель беременности [3, 19, 78, 135, 136]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Режимы и дозы применения кортикостероидов для профилактики РДС новорожденного, а также отдельные состояния, позволяющие расширять диапазон их применения, подробно изложены в Клинических рекомендациях Минздрава России "Преждевременные роды" [137]

- Не рекомендована профилактика РДС плода при родоразрешении в сроке < 24 недель и > 34 недель беременности за исключением особых ситуаций (см. Клинические рекомендации "Преждевременные роды") [135, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- При ПЭ рекомендовано родоразрешение в экстренном порядке при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода [138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ПЭ рекомендовано родоразрешение в неотложном порядке после стабилизации состояния при постоянной головной боли и нарушении зрения; постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте; прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек; эклампсии; артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции; количестве тромбоцитов < 100 * 10⁹/л; нарушении состояния плода по данным КТГ; отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины; нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке; ЗРП < 5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии); выраженном маловодии (< 5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель [139 - 141].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: К нарушениям КТГ относятся спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность менее 5 уд/мин в течение 60 мин, отсутствие критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин, оценка КТГ по Фишеру менее 6 баллов.

- При ГАГ и умеренной ПЭ в сроке с 24⁰ до 33⁶ недель беременности первоначально рекомендована выжидательная тактика ведения [19, 43, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При ГАГ или ПЭ выжидательная тактика возможна под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 37⁶ недель [2, 144]. Она применяется, если маловероятны серьезные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода. При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение [19, 43, 142]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику [4, 17, 19, 43] со стороны матери: тяжелая ПЭ и предвестники эклампсии (вне зависимости от срока беременности); неконтролируемое рефрактерное к терапии АД (>= 160/110 мм рт. ст.); постоянные головные боли, не поддающиеся терапии; эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков (АТХ-группа NO2); нарушение зрения, моторики или чувствительности; цереброваскулярные нарушения (инсульт); левожелудочковая недостаточность; инфаркт миокарда; PRES-синдром; новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня); отек легких; эклампсия; подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты; аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз >= 500 МЕ/л); прогрессирующее снижение количества тромбоцитов <= 100 x 10⁹/л; коагулопатия (МНО > 2) в отсутствие альтернативных причин; преждевременное излитие околоплодных вод; HELLP-синдром [19, 43, 146]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода: дистресс-синдром плода; антенатальная гибель плода; летальные ВПР; экстремальная недоношенность; персистирующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии; постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.

- При тяжелой ПЭ и ЗРП < 5 перцентиля в сроке < 33⁶ недель беременности не рекомендовано родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода [43, 142, 143, 147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: По данным исследования TRUFFLE для определения верной даты родоразрешения при беременности в сроке > 32⁰ недель рекомендовано сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и УЗ-допплеровского исследования (УЗ-допплерографии) фето-плацентарного протока, а именно оценка пульсационного индекса в артериях пуповины. Этот подход обеспечивает лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения) [140].

- При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендовано родоразрешение в 37⁶ недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики [19, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована индукция родов у беременных с хронической артериальной гипертензией и контролируемыми цифрами АД (до 160/110 мм рт. ст.) в 38 - 39 недель беременности [149 - 151]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендована индукция родов у беременных с гестационной артериальной гипертензией с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [19, 152].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При тяжелой ПЭ рекомендована следующая тактика ведения в зависимости от срока беременности: 22 - 24 недели - прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации - родоразрешение через естественные родовые пути; 25 - 33 недели - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресс-синдрома плода, профилактика РДС плода, КС - по акушерским показаниям; >= 34 недель - лечение, подготовка, родоразрешение, КС - по акушерским показаниям [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочным родоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума. Пролонгирование беременности при тяжелой ПЭ возможно в медицинских организациях 3-й группы после заключения междисциплинарного консилиума.

- Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода [17 - 19, 43, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель - родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода [19].

- Рекомендовано вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения [19, 43 148, 153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано КС при повышенной резистентности в сосудах пуповины, что почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%), а также при нулевом или реверсном кровотоке (по данным УЗ-допплеровского (УЗ-допплерографического исследования) [19, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

- Рекомендована противосудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения [4, 18, 19, 43, 82 - 86] с достижением целевых уровней САД < 160 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст. [6, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В 3-м периоде родов после нормализации АД для профилактики кровотечения рекомендовано введение окситоцина** 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно [148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для профилактики ранней послеродовой эклампсии во время и по окончании родоразрешения рекомендована инфузия #магния сульфата** в дозе 1,0 г/час (в зависимости от показателей почасового диуреза) в течение не менее 24 ч [4, 17, 19, 43, 82 - 86, 155].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: У женщин, получавших инфузию #магния сульфата** в течение 8 часов перед родоразрешением и прекращенную после родоразрешения, вероятность развития эклампсии такая же, как у женщин, получавших инфузию магния сульфата** в течение 8 часов перед родоразрешением и 24 часа после [3, 19, 78, 105].

- Рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений непосредственно перед и после операции [156].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Препараты группы гепарина (НМГ - B01AB - группа гепарина) рекомендованы как препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики, так как являются безопасными при грудном вскармливании. В качестве НМГ применяются эноксапарин натрия**, надропарин кальция, далтепарин натрия, парнапарин натрия**

- В периоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендована эластическая компрессии нижних конечностей для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений [156].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).