Приложение N 4. Акт проверки полноты и достоверности сведений, представляемых медицинскими организациями для получения специальной социальной выплаты работниками медицинских организаций (Рекомендуемый образец)

Место штампа территориального органа

Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации

Акт

проверки полноты и достоверности сведений, представляемых

медицинскими организациями для получения специальной

социальной выплаты работниками медицинских организаций <1>

от _________ N _______________

(дата)

Мною, _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

проводившего проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации)

проведена камеральная проверка <2> полноты и достоверности сведении для

осуществления территориальными органами Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации специальной социальной выплаты отдельным

категориям медицинских работников в соответствии с постановлением

Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2022 г. N 2568 "О

дополнительной государственной социальной поддержке медицинских работников

медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы

здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного

медицинского страхования либо территориальных программах обязательного

медицинского страхования", представленных

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Регистрационный номер _________________

Код подчиненности _________________

ИНН _________________

КПП _________________

ОГРН _________________

Адрес в пределах места нахождения медицинской организации

___________________________________________________________________________

(адрес)

в _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации)

_______________

(дата).

Основанием для проведения проверки является:

___________________________________________________________________________

(указать основание (основания) для проведения проверки)

___________________________________________________________________________

1. Проверка начата ____________________, окончена _________________________

(дата) (дата)

2. Проверка проведена на основании сведений, представленных медицинской

организацией, влияющих на право получения медицинским работником

специальной социальной выплаты и (или) ее размер, за месяц _______ 20__ г.,

сведений и документов, представленных медицинской организацией в рамках

проводимой проверки, а также сведений и документов о деятельности

медицинской организации, о медицинских работниках, имеющихся у

территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень

конкретных документов)

3. Настоящей проверкой выявлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются выявленные нарушения)

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Возместить

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и социального страхования

Российской Федерации на осуществление специальной социальной выплаты

за ________________ в размере _____________ руб.

(период) (сумма)

4.2. В случае выявления недоплаты медицинскому работнику (медицинским

работникам) специальной социальной выплаты осуществить, на основании

уточняющих сведений, корректировку ранее представленного реестра на право

получения работником специальной социальной выплаты за ____________________

(период)

в размере _____________ руб.

(сумма)

и направить уточненный реестр в территориальный орган Фонда пенсионного и

социального страхования Российской Федерации для осуществления перерасчета

специальной социальной выплаты.

Приложение: на _____ листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем Акте проверки, а

также с выводами и предложениями должностного лица, проводившего проверку,

медицинская организация вправе представить в течение пятнадцати рабочих

дней со дня вручения (получения) настоящего Акта проверки

в _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации)

письменные возражения по указанному Акту проверки в целом или по его

отдельным положениям. При этом медицинская организация также может

представить к письменным возражениям документы (их заверенные копии),

подтверждающие обоснованность своих возражений.

Рассмотрение материалов проверки состоится _____________ __________________

(время) (дата)

по адресу _________________________________________________________________

(адрес)

Подпись должностного лица территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации,

проводящего проверку ____________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Экземпляр настоящего Акта проверки с _________________________ приложениями

(количество приложений)

на ___ листах получил _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/лица,

уполномоченного представлять медицинскую организацию)

__________________ _____________________

(подпись) (дата)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/лица,

уполномоченного представлять медицинскую организацию)

от получения настоящего Акта проверки уклоняется.

_____________________________________ _______________

(подпись лица, проводившего проверку) (дата)

Экземпляр Акта проверки

┌───┐

│ │ направить по почте;

└───┘

┌───┐

│ │ передать по телекоммуникационным каналам связи в электронном

└───┘ виде.

Подпись должностного лица территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации,

проводящего проверку ____________

(подпись)