3. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации для перечисления единовременной выплаты

Прошу выплатить единовременную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

номер счета заявителя

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

Заявление и документы заявителя

(ф.и.о. заявителя (представителя заявителя)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)