Приказ Минтруда России от 09.08.2024 N 395н "Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.09.2024 N 79467)

Приложение. Заявление об оказании бесплатной помощи (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку оказания Фондом

пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

бесплатной помощи застрахованному

лицу, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 9 августа 2024 г. N 395н

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

В

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

От

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление об оказании бесплатной помощи

Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 19 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:

00000001.wmz пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством");

00000002.wmz пособие по беременности и родам;

00000003.wmz единовременное пособие при рождении ребенка;

00000004.wmz ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

Сведения о заявителе:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

ИНН

КПП

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.
Порядок оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу