Приложение 7. Анкета назначенного на должность (типовая форма)

Приложение 7

к Указанию Банка России

от 29 ноября 2018 года N 4993-У

"О требованиях к сведениям

и документам, представляемым

для получения лицензии

на осуществление деятельности

субъектов страхового дела,

об их типовых формах и о порядке

и способах представления

в Банк России документов

для получения лицензии

на осуществление деятельности

субъектов страхового дела"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 10.06.2024 N 6745-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(типовая форма)

АНКЕТА

_______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

назначенного на должность _________________________________________________

(полное наименование должности)

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование страхового

брокера - юридического лица (соискателя лицензии) или сведения о страховом

брокере - индивидуальном предпринимателе (соискателе лицензии), основной

государственный регистрационный номер страхового брокера - юридического

лица (соискателя лицензии), основной государственный номер индивидуального

предпринимателя, регистрационный номер страхового брокера, присвоенный

Банком России (при наличии)

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). В случае если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)

2

Дата и место рождения

3

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

5

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

6

Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации

7

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)

8

Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)

9

Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер

10

Сведения об образовании

10.1

Образование

10.2

Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

10.3

Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

10.4

Дополнительное профессиональное образование:

вид образования (повышение квалификации, стажировка),

дата получения (копия прилагается)

11

Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы

11.1

Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)

11.2

Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

12

Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

назначенного на соответствующую должность)

подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации" и нормативными актами

органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты

являются достоверными и полными.

Обязуюсь сообщать страховому брокеру об изменении вышеприведенных

анкетных данных.

______________________________ _______________________ ____________________

(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица, (инициалы, фамилия)

назначенным на должность) назначенного на

должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового брокера -

юридического лица (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)/

страхового брокера - индивидуального предпринимателя

(соискателя лицензии) (уполномоченного лица)