Приложение N 4. Форма заявления о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси) и (или) прицепов к ним

В ________________________________________

(указывается наименование таможенного

(код налогового) органа, в который

представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного

сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси)

и (или) прицепов к ним

___________________________________________________________________________

(указывается наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП,

адрес организации или инициалы, фамилия, адрес физического лица)

___________________________________________________________________________

просит вернуть на банковский счет _________________________________________

(указывается номер банковского счета)

___________________________________________________________________________

излишне уплаченный (взысканный) утилизационный сбор, уплаченный

___________________________________________________________________________

(указывается наименование и организационно-правовая форма организации,

уплатившей утилизационный сбор, или инициалы, фамилия физического лица,

уплатившего утилизационный сбор)

по платежным документам ___________________________________________________

(указываются номер, дата и размер

утилизационного сбора)

и исчисленный <1> ________________________________________________________,

(указывается номер приходного ордера (при наличии)

либо иной документ, в котором отражено исчисление

утилизационного сбора)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишняя

уплата (взыскание) утилизационного сбора)

в размере ________________________________________________________________.

(размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов: 1) ______________________________________;

(указываются документы, прилагаемые

к заявлению)

2) ______________________________________.

___________________________________ _____________ _______________________

(подпись руководителя организации (подпись) (инициалы, фамилия)

или уполномоченного от имени

организации лица либо

физического лица)

"__" ______________ 20__ г.

М.П. <2>