Приказ Росздравнадзора от 10.03.2022 N 1746 (ред. от 16.08.2024) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения...

Приложение N 6. Протокол инструментального обследования (Форма)

Приложение N 6

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 10.03.2022 N 1746

Список изменяющих документов

(введено Приказом Росздравнадзора от 16.08.2024 N 4666)

Форма

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке (выборочном контроле качества лекарственных средств) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

"__" __________ 20__ г.

(место составления)

(дата составления)

Протокол инструментального обследования

Инструментальное обследование начато "__" _______ 20__ г. в __ час. __ мин.

Инструментальное обследование окончено "__" _____ 20__ г. в __ час. __ мин.

В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора) от _______ N ______ о проведении контрольного (надзорного)

мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере

обращения лекарственных средств: выездная проверка (выборочный контроль

качества), плановое (внеплановое) (нужное подчеркнуть) следующими

должностными лицами Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в отношении: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

по адресу: ________________________________________________________________

(место проведения инструментального обследования)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя контролируемого лица)

в ходе инструментального обследования проводилась (проводились):

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и прочее)

Предмет инструментального обследования ____________________________________

(указывается предмет обследования)

Инструментальное обследование проведено с использованием: _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются специальное оборудование и (или) технические приборы)

Методики инструментального обследования ___________________________________

___________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _________________________________

__________________________________________________________________________,

нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения,

имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностные лица Росздравнадзора, принимавшие участие

(присутствовавшие) при проведении инструментального обследования:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

Приложение N 5. Протокол осмотра (Форма)