ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ.
Протокол отбора проб (образцов) лекарственных средств
Дата отбора _________________
В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от ______________ N _______ о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере обращения лекарственных средств: выездная проверка/выборочный контроль качества лекарственных средств (нужное подчеркнуть)
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, у которого проводится отбор проб (образцов) лекарственных средств)
расположенного по адресу:
,
в целях контрольных (надзорных) действий (испытаний, экспертизы)
на базе
(наименование экспертной организации)
расположенной(ого) по адресу:
(адрес экспертной организации)
проведен отбор проб (образцов) лекарственных средств:
N п/п
Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)
Производитель, страна
Номер серии
Общее количество лекарственного средства на момент отбора образцов
Отобранное количество образцов
1
2
3
4
5
6
Соблюдение условий хранения на момент отбора проб (образцов) лекарственных средств (температура, влажность) _______________________________________
Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств:
Подписи должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора):
(подпись)
(расшифровка подписи)
(подпись)
(расшифровка подписи)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Результаты испытаний, экспертизы лекарственных средств прошу предоставить посредством направления в личный кабинет заявителя, размещенный на официальном сайте Росздравнадзора в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"/по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть):
(адрес электронной почты)
Отобранные пробы (образцы) лекарственных средств, не утратившие потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертизы, по истечении шести месяцев после завершения экспертизы просим вернуть:
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя