Приложение N 4. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (Форма)

Приложение N 4

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 10.03.2022 N 1746

Список изменяющих документов

(введено Приказом Росздравнадзора от 16.08.2024 N 4666)

Форма

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке (выборочном контроле качества лекарственных средств) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

"__" __________ 20__ г.

(место составления)

(дата составления)

часов

минут

(время составления)

Акт

о невозможности проведения контрольного

(надзорного) мероприятия

N ________

По адресу: ________________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании решения ____________________________ от ____________ N ______,

было назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия

__________________________________________________________________________,

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка,

выборочный контроль качества лекарственных средств, плановое (внеплановое)

в отношении: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

выездная проверка (выборочный контроль качества), плановое (внеплановое)

(нужное подчеркнуть) составлен

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

в связи с:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению

контрольного (надзорного) мероприятия)

Причины, повлекшие невозможность проведения контрольного (надзорного)

мероприятия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечисляются подтверждающие документы, материалы, обстоятельства)

К акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностные лица Росздравнадзора, уполномоченные на проведение

контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)