Приказ Росздравнадзора от 10.03.2022 N 1746 (ред. от 16.08.2024) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения...

Приложение N 5. Протокол осмотра (Форма)

Приложение N 5

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 10.03.2022 N 1746

Список изменяющих документов

(введено Приказом Росздравнадзора от 16.08.2024 N 4666)

Форма

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке (выборочном контроле качества лекарственных средств) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

"__" __________ 20__ г.

(место составления)

(дата составления)

Протокол осмотра

Осмотр начат "__" ______ 20__ г. в __ час. __ мин.

Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в __ час. __ мин.

В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора) от _______________ N ___________ о проведении контрольного

(надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю

(надзору) в сфере обращения лекарственных средств: выездная проверка

(выборочный контроль качества), плановое (внеплановое) (нужное

подчеркнуть), следующими должностными лицами Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в отношении: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

по адресу: ________________________________________________________________

(место проведения осмотра)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя контролируемого лица)

в ходе осмотра проводилась (проводились): _________________________________

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и прочее)

Перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков): ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков),

а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых

объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

в результате осмотра установлено: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведенного осмотра)

Должностные лица Росздравнадзора, принимавшие участие

(присутствовавшие) при проведении осмотра:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

Второй экземпляр протокола получил представитель контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

Приложение N 4. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (Форма) Приложение N 6. Протокол инструментального обследования (Форма)