Протокол опроса при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (Форма) (приложение N 18 к приказу МВД России от 01.08.2022 N 570)

┌────────────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода (не│

│наносится при осуществлении│

│постоянного рейда) │

└────────────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес

электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" _________ 20__ г. N ___________

Опрос начат "__" _________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Опрос завершен "__" _________ 20__ г. в "__" часов "__" минут

Опрос проводил (проводили): _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России, проводившего (проводивших) опрос)

При проведении: ___________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия

или постоянный рейд)

на основании: _____________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

мероприятия или постоянного рейда)

в отношении: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в том числе

индивидуального предпринимателя) или полное наименование

организации, в отношении которого (которой) проводится

контрольное (надзорное) мероприятие или постоянный рейд,

индивидуальный номер налогоплательщика контролируемого лица)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен опрос: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес

регистрации по месту жительства (пребывания), реквизиты документа,

удостоверяющего личность, а также подтверждающего полномочия представителя

(в случае обращения представителя), номер телефона физического лица,

индивидуального предпринимателя, представителя контролируемого лица,

должность (при наличии)

Лицу, в отношении которого проведен опрос, разъяснено, что в соответствии

со статьей 51 Конституции Российской Федерации никто не обязан

свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

Результаты опроса: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

опрашиваемого лица)

Особые отметки: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в том числе факты отказа в проведении опроса)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________ ______________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица, составившего

протокол опроса

С протоколом опроса ознакомлен:

_____________________________________ ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы (подпись либо запись об отказе

контролируемого лица в подписании протокола опроса)

(его представителя)