Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196 (ред. от 21.11.2012) "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья...

Приложение 4. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 4

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной Приказом

Федеральной службы

Российской Федерации

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

от 05.07.2004 N 196

См. данную форму в MS-Word.

Генеральному директору

_____________________________

(наименование

страховой организации,

_____________________________

почтовый индекс и адрес

страховой организации)

от __________________________

(фамилия, имя, отчество

_____________________________

выгодоприобретателя)

проживающего(ей) _________ по

адресу: _____________________

(указываются точный

_____________________________

почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с гибелью (смертью) ________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются родственное отношение, фамилия, имя, отчество

застрахованного сотрудника)

а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним

детям - дочери (сыну) <*> ________________________________________

(указываются имя каждого ребенка,

__________________________________________________________________

точный почтовый индекс и адрес места его жительства)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указываются N отделения

Сбербанка России,

__________________________________________________________________

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские

реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет N ____________________________________________

Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются

(фамилия, инициалы

застрахованного

сотрудника)

и другие члены семьи <**> ________________________________________

__________________________________________________________________

а также подопечные <**> __________________________________________

Подпись заявителя ___________________________

Подпись _____________________________________ заверяю:

(фамилия, инициалы заявителя)

Начальник ________________________________________________________

(наименование органа по контролю за оборотом

__________________________________________________________________

наркотических средств и психотропных веществ,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.

<**> Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.

Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая Приложение 5. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации. - Утратило силу