Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196 (ред. от 21.11.2012) "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья...

Приложение 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение 6

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной Приказом

Федеральной службы

Российской Федерации

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

от 05.07.2004 N 196

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСКН России от 21.11.2012 N 472)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

органа по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных

веществ

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

1. Сообщается, что ___________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество застрахованного сотрудника)

проходит службу в ________________________________________________

(полное наименование органа

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ)

2. _______________________ "__" __________ ____ г. установлена

(фамилия, инициалы

застрахованного

сотрудника)

(получил(а)) <*> _________________________________________________

(указывается страховой случай в формулировке,

приведенной, соответственно, в подпункте "б" или

подпункте "в" пункта 9 Инструкции)

3. Обстоятельства наступления страхового случая <**>:

__________________________________________________________________

Установление застрахованному сотруднику инвалидности

(получение застрахованным сотрудником увечья, ранения, травмы,

контузии) не находится в прямой причинной связи с совершением

застрахованным сотрудником общественно опасного деяния, с его

алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением либо

умышленным причинением вреда своему здоровью.

Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой

суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N

52-ФЗ. В соответствии с иными законодательными и нормативными

правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника

не подлежат (также подлежат) <*> обязательному государственному

страхованию.

Начальник ____________________________________________________

(наименование органа по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,

спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

Начальник ____________________________________________________

(финансового подразделения органа по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

<**> Указываются обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии). В случае установления застрахованному сотруднику инвалидности указывается причинная связь события со службой.

Приложение 5. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации. - Утратило силу Приложение 7. Заявление на выплату страховой суммы