Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196 (ред. от 21.11.2012) "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья...

Приложение 7. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 7

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной Приказом

Федеральной службы

Российской Федерации

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

от 05.07.2004 N 196

См. данную форму в MS-Word.

Генеральному директору

_____________________________

(наименование

страховой организации,

_____________________________

почтовый индекс и адрес

страховой организации)

от __________________________

(фамилия, имя, отчество

_____________________________

застрахованного

сотрудника)

проживающего(ей) _________ по

адресу: _____________________

(указываются точный

_____________________________

почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с __________________________________________________________

(указывается страховой случай, произошедший с

застрахованным сотрудником)

Ранее получал(а) (не получал(а)) <*> страховые суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья.

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указываются N отделения

Сбербанка

__________________________________________________________________

России, населенный пункт, в котором он расположен, и другие

__________________________________________________________________

банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет N __________

Подпись застрахованного сотрудника ______________________

Подпись застрахованного сотрудника ______________________ заверяю:

(фамилия, инициалы

застрахованного

сотрудника)

Начальник ________________________________________________________

(наименование органа по контролю за оборотом

__________________________________________________________________

наркотических средств и психотропных веществ,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

Приложение 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая Приложение 8. Журнал учета оформленных материалов на выплату страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ