I. Оформлено материалов

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

│ N │ Страховые случаи │Коли- │

│п/п│ │чество│

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│1. │В связи с получением застрахованным сотрудником│ │

│ │легкого ранения (контузии, травмы) │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│2. │В связи с получением застрахованным сотрудником│ │

│ │тяжелого ранения (контузии, увечья, травмы) │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│3. │В связи с установлением застрахованному сотруднику│ │

│ │инвалидности во время службы либо до истечения одного│ │

│ │года со дня увольнения: │ │

│ │а) I группы │ │

│ │б) II группы │ │

│ │в) III группы │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│4. │В связи с гибелью (смертью) застрахованного│ │

│ │сотрудника во время службы либо до истечения одного│ │

│ │года со дня увольнения │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

Начальник _______________________________

(наименование органа по

контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ,

_______________________________

фамилия, инициалы, подпись)

"__" _______________ 20__ г.