Длительность лечения

- Рекомендуется лечение пациентов по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза (без риска МЛУ-ТБ) проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного курса ХТ:

- длительность интенсивной фазы - не менее 2 месяцев (60 доз препаратов);

- длительность фазы продолжения лечения - не менее 4 месяцев [13, 44, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных противотуберкулезных препаратов (не менее 3 при невозможности назначения #этамбутола);

пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 90 суточных доз (3 месяцев).

В фазе продолжения терапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяцев), пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 150 доз (5 месяцев) [13, 44, 83].

Решением ВК (ЦВКК) фаза интенсивной терапии может быть продлена до приема 120 или 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ к изониазиду** и рифампицину**.

Длительность лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до 9 - 12 месяцев (при тяжелых, распространенных и генерализованных (включая менингит) процессах с сохраненной чувствительностью МБТ к изониазиду** и рифампицину** или отсутствии риска МЛУ ТБ).

- Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом до 90 суточных доз (3 мес.) противотуберкулезных препаратов (ПТП) в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения для достижения успешного излечения [13, 44, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии при отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике процесса для достижения излечения [13, 44, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется короткий 4-месячный РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза детям и подросткам с ограниченными процессами [84, 108].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Детям и подросткам с ограниченным ТБ (без подозрения на МЛУ/РУ-ТБ или доказательств его наличия) в фазу интенсивной терапии (2 мес.) назначают 4 ПТП (не менее 3 ПТП), в фазу продолжения лечения (2 мес.) - 2 ПТП.

Критерии ограниченных форм ТБ:

- ТБ 1 - 2 групп внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ);

- ТБ ВГЛУ на стадии обратного развития (формирование малых остаточных изменений;

- очаги в пределах 1 - 2 сегментов легкого

- ТБ с отсутствием осложнений

- Не рекомендуется прием препаратов три раза в неделю (интермиттирующий метод) ни на интенсивном, ни на поддерживающем этапе лечения, частотой приема лекарственных средств ежедневная [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комбинации противотуберкулезных препаратов (схемы ХТ):

- Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных препаратов: изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и #этамбутола** (способ применения, доза препарата и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) для достижения бактерицидного и бактериостатического эффекта [13, 44, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5

- Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу продолжения терапии применение комбинации из 2 или 3 противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида** и рифампицина** или изониазида**, рифампицина** и пиразинамида**/#этамбутола** (способ применения, доза препарата и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) для достижения эффективности лечения [13, 44, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию из 4 препаратов: изониазид**, рифампицин**/#рифапентин, пиразинамид** и #этамбутол**. В фазе продолжения терапии - 2 или 3 ПТП: изониазид**, рифампицин**/#рифапентин; или: изониазид**, рифампицин**, пиразинамид**/#этамбутол** - в зависимости от течения процесса и переносимости химиотерапии. Прием препаратов как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным, за исключением применения #рифапентина (рифампицин** пролонгированного действия) - 3 раза в неделю, в суточной дозе 10 мг/кг массы тела (см. инструкцию к препарату), (способ применения, доза препаратов #рифапентин, #этамбутол** и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9).

По решению ВК #этамбутол** (способ применения, доза препарата и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) в фазу интенсивной терапии можно включать в схему у детей младше 13 лет [84, 109, 110].

- Рекомендуется детям и подросткам с ограниченным туберкулезом органов дыхания при 4-месячном курсе лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу интенсивной терапии назначение не менее 3 ПТП в течение 2 мес., в фазу продолжения терапии - 2 ПТП в течение 2 мес.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: 4-месячная схема лечения состоит из комбинации изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и (факультативно) #этамбутола**, затем 2 месяца изониазида** и рифампицина**. При невозможности назначения #этамбутола** лечение можно проводить 3-мя ПТП [84, 108]. (способ применения, доза препарата #этамбутол** и длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9).

- Рекомендуется детям с туберкулезом при лечении лекарственно-чувствительного туберкулеза назначать комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПФД) с целью снижения медикаментозной нагрузки и повышения приверженности лечению [13, 43, 44, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: КПФД назначают в соответствии с инструкцией к препарату: двухкомпонентных комбинированных препаратов с детскими дозировками: изониазид** + пиразинамид** = 150/500 мг, (применяется у детей от 3-х лет, расчет дозы по изониазиду** - 5 - 10 мг/кг, максимальная суточная доза у детей массой до 50 кг - 450 мг/сут.), изониазид** + этамбутол** = 150/400 мг (рассчитывается по дозе изониазида** - 10 мг/кг массы тела, но не более 600 мг/сут.; трехкомпонентного препарата: изониазид + пиразинамид + рифампицин** (диспергируемые таблетки) - расчет дозы по рифампицину** (10 мг/кг массы тела, но не более 600 мг/сут.), равно как и препарата изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол + пиридоксин** по дозировке рифампицина** (применяется у детей с 14 лет). Прием комбинированных препаратов предполагает сокращение количества таблеток и не требует деления (дробления) таблетки.

- Рекомендуется в случаях обнаружения МБТ и установления лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, смена РХТ в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента с туберкулезом для достижения излечения [13, 44, 83].

Комментарии: При выявлении в ходе лечения лекарственной устойчивости МБТ пациента переводят на соответствующий РХТ в зависимости от спектра устойчивости возбудителя к тем или иным препаратам.

В таблице 1. представлены схемы лечения лекарственно-чувствительного ТБ в зависимости от тяжести и распространенности процесса (комбинация ПТП, длительность)

Таблица 1. Схемы лечения лекарственно-чувствительного ТБ

--------------------------------

<*> для обозначения препаратов используются в качестве стандартных следующие сокращения: H - изониазид**, R - рифампицин**, Rb - #рифабутин, Rpt - #рифапентин, Z - пиразинамид**, E - #этамбутол**, S - стрептомицин**; число, предшествующее обозначению закодированных составляющих каждой фазы, соответствует продолжительности этой фазы в месяцах (так, схема 2HRZE предполагает лечение изониазидом**, рифампицином**, пиразинамидом** и #этамбутолом** в течение 2 месяцев).

<1> - при туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных;

<2> - при туберкулезе органов дыхания для больных из групп "после прерывания курса химиотерапии", "рецидив туберкулеза" или прочие случаи повторного лечения;

<3> - при туберкулезном менингите, костно-суставном туберкулезе и генерализованном туберкулезе.

Таблица 2. Дозы противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-чувствительного ТБ (инструкция к препарату и ВОЗ)

--------------------------------

<*> более высокие значения из диапазона доз изониазида** относятся к детям младшего возраста при менингите.