2.5.1. Иммунодиагностика

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей [1]. Основные иммунодиагностические препараты: аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении)**, биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ) [2]; аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении** (белок CFP-10-ESAT-6 0,2 мкг). В настоящее время проба Манту с 2ТЕ применяется для выявления инфицирования у детей в возрасте до 7 лет включительно и для отбора лиц на ревакцинацию вакциной для профилактики туберкулеза** (БЦЖ), с 8 до 14 лет включительно проводится проба с АТР** с целью выявления (скрининг) и диагностики туберкулеза [2].

С целью формирования групп высокого риска развития туберкулеза и диагностики заболевания применяется АТР** [119, 120, 121] либо альтернативные тесты in vitro-IGRA-тесты [122].

- Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном** детям младше 8 лет с целью выявления туберкулезной инфекции. Действие туберкулина основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении туберкулин вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа [2, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в условиях обязательной вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза**, туберкулиновые пробы для определения показателя инфицированности имеют относительное значение. Положительные реакции на туберкулин могут быть обусловлены предшествующей вакцинацией вакциной для профилактики туберкулеза**. В связи со сложностью, а иногда и невозможностью на первых этапах наблюдения, дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии, инфицированность туберкулезом у детей устанавливают ретроспективно при сопоставлении туберкулиновых реакций на протяжении ряда лет с учетом ревакцинации вакциной для профилактики туберкулеза**.

- Рекомендуется консультация врача-фтизиатра детям с положительной реакцией на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакции с целью решения следующих задач [1, 2, 112, 113, 114, 124 - 128]:

1) наличие инфицирования МБТ;

2) наличие туберкулеза;

3) формирование групп риска по заболеванию туберкулезом с целью мониторинга ЛТИ и ранней диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При положительной пробе Манту, не связанной с вакцинацией, необходимо проведение пробы с АТР** или теста-IGRA для исключения активной туберкулезной инфекции и дальнейшей тактики обследования и ведения.

- Рекомендуется детям в возрасте от 0 до 7 лет с измененной чувствительностью к туберкулину (впервые положительная проба "вираж", нарастание пробы, гиперергическая проба) и установленным фактом первичного туберкулезного инфицирования дальнейший скрининг на туберкулезную инфекцию проводить с применением пробы с АТР** [34, 123, 124, 137 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Отсутствие необходимости отбора на ревакцинацию против туберкулеза детей с установленным фактом инфекционной аллергии делает проведение пробы Манту в возрасте от 0 до 7 лет нецелесообразным, с целью дальнейшего скрининга туберкулезной инфекции возможна постановка пробы с АТР**.

- Рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном АТР** детям с 8 до 17 лет включительно с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом [114, 115, 116, 117, 118, 125, 128 - 132, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной. АТР** в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме вакцины для профилактики туберкулеза** (Регистрационный номер: ЛСР-006435-08.). Действие препарата АТР** основано на выявлении иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР** вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР** идентична постановке пробы Манту. Интерпретация результатов реакции на пробу АТР** осуществляется в соответствии с инструкцией к препарату.

- Внутрикожная проба с АТР** рекомендуется как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания [78, 115, 126, 141, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Внутрикожный тест с АТР** обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98 - 100%) - частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90 - 100%) - частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции, связанной с вакцинацией вакциной для профилактики туберкулеза**; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций.

- Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез по клинико-рентгенологическим признакам проведение внутрикожной пробы с АТР** и/или альтернативных тестов in vitro - IGRA-тестов [13, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма в крови в ответ на воздействие специфических туберкулезных антигенов детям с аллергическими, аутоиммунными заболеваниями с целью выявления туберкулезной инфекции и исключения влияния неспецифической аллергии на результат кожных проб с туберкулезными антигенами [102 - 105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Разработаны диагностические тесты in vitro или IGRA-тесты (Interferon Gamma Release Assay), основанные на высвобождении ИФН-у под воздействием специфических туберкулезных антигенов CFP-10/ESAT-6 и др. К ним относятся: набор реагентов для in vitro диагностики туберкулезной инфекции Т-СПОТ.ТБ ; " ТВ" Тест на высвобождение интерферона гамма in vitro для определения в крови Т-лимфоцитов, специфически отвечающих на антигены ESAT-6 и CFP-10 комплекса Mycobacterium tuberculosis, методом IGRA ELISPOT; набор реагентов для лабораторной диагностики туберкулеза in-vitro "Квантиферон - TB Gold" ( Gold ELISA); набор реагентов для качественного определения интерферона-гамма (ИФН-у) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в плазме крови человека, выделенной из гепаринизированной цельной крови человека для идентификации in vitro ответа на рекомбинантный ТВ антиген, ассоциированный с инфекцией Mycobacterium tuberculosis (STANDARD E TB-Feron IGRA); набор реагентов для качественного иммуноферментного определения интерферона-гамма в плазме крови, выделенной из гепаризированной цельной крови человека для идентификации Т-клеточного in vitro ответа на антиген, ассоциированный с инфекцией Mycobacterium tuberculosis "ИГРА-ТБ". Пробы на высвобождение ИФН-у имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [137]. Проведение данных тестов in vitro не предполагает введение лекарственных препаратов в организм ребенка, что полностью исключает, во-первых, возможность нежелательных явлений в виде аллергических реакций у лиц, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, во-вторых, затруднения при интерпретации результатов теста у лиц с кожными проявлениями аллергических заболеваний и состояний.

Положительный результат проб с АТР** и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза, в частности, выполнение МСКТ органов грудной клетки [36].

Необходимо учитывать, что иммунологические диагностические тесты у детей с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4-лимфоцитов менее 350 - 200 клеток/мкл не могут быть информативным методом диагностики туберкулеза, поскольку практически в 90 - 95% случаев дают отрицательный результат при установленном диагнозе туберкулеза [38, 39].

- Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма в крови в ответ на воздействие специфических туберкулезных антигенов методом ELISPOT детям с иммунодефицитами различного генеза (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции) с целью выявления туберкулезной инфекции [137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Внутрикожные пробы для диагностики туберкулезной инфекции на фоне иммунодефицитных состояний с поражением клеточного звена иммунитета клинической значимости не имеют в соответствии с патогенезом аллергии замедленного типа при туберкулезной инфекции. Анализы крови на туберкулезную инфекцию методом T-SPOT.TB, Т-СПОТ.ТБ не зависят от иммуносупрессии, вследствие чего имеют доказанные преимущества перед остальными тестами у лиц с иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.