5.3. Профилактическое лечение (лечение туберкулезной инфекции)

- Рекомендуется проводить профилактическое лечение противотуберкулезными препаратами детям из групп повышенного риска заболевания для предупреждения развития туберкулеза [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Профилактическое лечение - применение противотуберкулезных препаратов у пациентов с туберкулезной инфекцией (латентной туберкулезной инфекцией).

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - состояние стойкого иммунного ответа, обусловленного присутствием в организме антигенов Mycobacterium tuberculosis, при отсутствии клинических проявлений активной формы ТБ. "Золотого стандарта" диагностики, позволяющего прямым методом выявлять у людей инфекцию, вызванную Mycobacterium tuberculosis, не существует. У подавляющего большинства инфицированных лиц нет признаков или симптомов туберкулеза, но есть риск развития его активной формы. Учитывая, что главное отличие туберкулезной инфекции от активной формы ТБ заключается в отсутствии заболевания и что инфекция не всегда может считаться латентной, ЛТИ иногда называют просто "туберкулезной инфекцией". [84, 130].

- Перед назначением профилактического лечения рекомендуется тестирование на наличие туберкулезной инфекции [84, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для выявления туберкулезной инфекции используют кожные пробы (Манту, АТР**) и/или IGRA-тест.

Отрицательный результат тестов не исключает наличие туберкулезной инфекции или заболевания туберкулезом. У детей с ВИЧ-инфекцией; детей, получающих иммуносупрессивную терапию; истощенных с тяжелым заболеванием может быть отрицательный результат на любые пробы.

Профилактическому лечению подлежат (при условии исключения туберкулеза - см. раздел 2 - диагностика):

- дети и подростки с положительными реакциями на АТР** или альтернативные тесты in vitro (IGRA);

- дети и подростки из контакта с больными туберкулезом;

- дети и подростки с ВИЧ-инфекцией при наличии иммунодефицита независимо от результата иммунодиагностических проб;

- дети и подростки, начинающие терапию иммунодепрессантами (селективные иммунодепрессанты, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина и др.), находящиеся на диализе, готовящиеся к трансплантации органов или пересадке костного мозга независимо от результата иммунодиагностических проб;

- Рекомендуется для профилактического лечения применение схем, содержащих эффективные препараты: изониазид** и #рифампицин** (способ применения, доза препарата #рифампицин**, длительность применения у детей см. в таблице 6); либо сочетание препаратов первого ряда [128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Эффективность имеющихся в настоящее время схем профилактического лечения туберкулеза (ПЛТ) составляет 60 - 90% [84]. Повторные курсы профилактического лечения назначают по показаниям (по ситуации, например, при ВИЧ-инфекции) по решению ВК.

- Рекомендуется для большей приверженности пациентов лечению проводить короткие курсы профилактической терапии. [84, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5.

- Рекомендуется для проведения ПЛТ у детей преимущественно использовать схему с изониазидом** и #рифампицином** (способ применения, доза препарата #рифампицин**, длительность применения у детей см. в таблице 6) в течение 3 мес. - 3HR, которая отличается от 6-мес. или 9-мес. схемы с изониазидом** (6H и 9H) лучшей переносимостью, меньшей длительностью и большей приверженностью лечению [131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендуется для детей, живущих с ВИЧ и получающих АРТ лопинавиром/ритонавиром (LPV/r), долутегравиром (DTG) или невирапином (NVP), 6-месячная схема терапии изониазидом** (6H).

Комментарии: Лечение туберкулезной инфекции условно можно разделить на две категории: 1) монотерапия изониазидом** в течение 6 или 9 месяцев; 2) укороченный режим профилактического лечения на основе рифамицина, при условии, что конкретный штамм МБТ чувствителен к этим препаратам.

Лечение в течение 3 мес. изониазидом** и #рифампицином** (способ применения, доза препарата #рифампицин**, длительность применения у детей см. в таблице 6) (3HR) является предпочтительным вариантом профилактического лечения. Для детей, живущих с ВИЧ, изониазид** в течение 6 мес. (6H) остается пока основным вариантом (с учетом совместимости антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов).

В перспективе режим лечения изониазидом** в сочетании с #рифапентином в течение 3 или 1 мес. (3HRpt или 1HRpt) может стать предпочтительным вариантом независимо от возрастной группы и ВИЧ-статуса [84].

При впервые выявленных посттуберкулезных остаточных изменениях (VIб гр. диспансерного наблюдения) по решению ВК можно назначать диспергируемый КПФД изониазид + пиразинамид + рифампицин/150 + 375 + 150 (мг).

Схемы профилактического лечения и дозы препаратов представлены в таблице 5 и таблице 6 соответственно.

- Рекомендуется назначение комбинированных противотуберкулезных препаратов для проведения профилактического лечения [84, 130]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется назначение пиридоксина гидрохлорида (Вит. B6) при лечении схемами, содержащие изониазид** [84, 130]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Побочным эффектом длительного лечения изониазидом** является периферическая нейропатия, развивающаяся вследствие дефицита витамина B6 (пиридоксина) при лечении. При риске развития периферической нейропатии (лицам с нарушением питания, ВИЧ-инфекцией, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, др.) необходимо дополнительно назначать витамин B6 на время прохождения курса терапии (5 - 10 мг ежедневно для детей младше пяти лет; 25 мг ежедневно для детей старше пяти лет) [84, 130]

- Рекомендуется проведение профилактического лечения детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ-ТБ, для снижения заболеваемости МЛУ-ТБ [132].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: ВОЗ рекомендует назначать профилактическое лечение детям, контактировавшим с больными МЛУ-ТБ, исходя из степени интенсивности контакта, лекарственной чувствительности и устойчивости МБТ у предполагаемого источника (например, бактериологически подтвержденный МЛУ-ТБ с доказанной чувствительностью к фторхинолонам). Независимо от статуса лечения, контактировавшие с больным ТБ лица подлежат последующему клиническому наблюдению на протяжении двух лет [84].

- Рекомендуется детям из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ - МБТ применять схемы профилактического лечения, содержащие #пиразинамид** (25 - 30 мг/кг/сут [133]), #этамбутол** (20 - 25 мг/кг/сут [133]) и #этионамид/#протионамид** (10 - 20 мг/кг/сут [133]), при подтвержденной лекарственной чувствительности МБТ к этим препаратам у источника инфекции (способ применения, доза препарата #рифампицин**, длительность применения у детей см. в таблице 6) [130, 133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При МЛУ-ТБ у предполагаемого источника с дополнительной устойчивостью возбудителя к #этамбутолу** или #пиразинамиду** назначают #пиразинамид** или #этамбутол** (соответственно) в сочетании с #протионамидом** (ZPt или EPt).

По решению ВК, при строгом контроле медицинского работника (условия санатория, реабилитационного центра) может быть проведено профилактическое лечение двумя противотуберкулезными препаратами при доказанной лекарственной чувствительности к ним у предполагаемого источника с учетом переносимости.

При субтотальной (тотальной) устойчивости МБТ у источника инфекции дети подлежат изоляции из очага инфекции и наблюдению без профилактического лечения.

- Рекомендуется детям, получающим профилактическое лечение проводить мониторинг нежелательных реакций, эффективности терапии [112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Возможные нежелательные реакции на противотуберкулезные препараты и их коррекция представлены в Приложении А, таблицы N 7, 8. Эффективность профилактического лечения оценивается по КТ органов грудной клетки пациента каждые 6 мес. в течение 2-х лет. Мониторинг эффективности лечения и нежелательных явлений на противотуберкулезные препараты представлен в Приложении А, таблица 10.

Таблица 5. Варианты схем профилактического лечения туберкулеза (ПЛТ)

Примечание: 1HRpt - один месяц изониазида** и #рифапентина ежедневно; 3HRpt - три месяца изониазида** и #рифапентина еженедельно; 3HR - месяца изониазида** и #рифампицина** ежедневно; 6H - шесть месяцев изониазида** ежедневно; Pt - #протионамид**; EFV - эфавиренз; КПФД - комбинированный препарат с фиксированными дозами.

Таблица 6. Дозы препаратов для рекомендованных схем профилактического лечения [84].

--------------------------------

<1> У детей > 13 лет при режиме 1HRpt: 600 мг/сут

<2> У детей > 14 лет при режиме 3HRpt: 13 - 30 мг/кг/сут

[1] Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 N 127н "Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза".

[2] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н (https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=211554#10) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

[3] Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 октября 2018 г. N 684н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-фтизиатр"

[4] Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

[5] Приказ Минздрава России от 21.03.2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".