Длительный режим химиотерапии МЛУ-ТБ

- Рекомендуется при длительном режиме ХТ назначение в фазу интенсивной терапии 5 (как минимум 4) эффективных ПТП, в фазу продолжения химиотерапии четырех препаратов (как минимум трех эффективных препаратов) после прекращения приема #бедаквилина** для достижения излечения [13, 44, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется пациентам с МЛУ-ТБ при длительном режиме лечения включить в схему все три препарата группы A и по крайней мере один препарат группы B, чтобы лечение начиналось как минимум с 4 ПТП с вероятной высокой эффективностью и продолжалось как минимум 3 препаратами в случае прекращения приема #бедаквилина** (способ применения, доза препарата #бедаквилин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9). Если режим не может быть составлен только из препаратов групп A и B, их необходимо дополнить препаратами группы C. [44, 47, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При составлении схемы лечения приоритет следует отдавать препаратам группы A и B, а также #деламаниду** (способ применения, доза препарата #деламанид**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9), из группы C.

- Рекомендуется включение #левофлоксацина**/#моксифлосацина** (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин** и #моксифлосацин** длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9), в составе длительного режима лечения МЛУ-ТБ для повышения эффективности лечения [44, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется назначение #линезолида** (способ применения, доза препарата #линезолид**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) в составе длительного режима лечения МЛУ ТБ для повышения эффективности лечения [45, 48].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется назначение #бедаквилина** (способ применения, доза препарата #бедаквилин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) в составе длительного режима лечения МЛУ ТБ для повышения эффективности лечения [44, 47, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется назначение циклосерина** или #теризидона** (способ применения, доза препарата #теризидон**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9), в составе длительного режима лечения МЛУ ТБ для повышения эффективности лечения [45, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендуется для пациентов с МЛУ ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу интенсивной терапии проводить в течение 6 месяцев, фазу продолжения - не менее 12 месяцев, для достижения излечения [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Длительные режимы лечения МЛУ-ТБ с достаточным количеством эффективных препаратов повышают вероятность клинического излечения и снижают риск рецидива туберкулеза [44, 59].

По решению ВК фаза интенсивной терапии и общий курс химиотерапии могут быть сокращены (до 15 - 17 месяцев) в случаях хорошей положительной клинико-рентгенологической динамики процесса и отрицательных анализах мокроты на МБТ.

- Рекомендуется пациентам с туберкулезом по РХТ МЛУ ТБ при известной устойчивости к изониазиду** и рифампицину** и неизвестной чувствительности МБТ к другим препаратам назначать схему лечения не менее, чем из четырех ПТП с вероятной высокой эффективностью: #левофлоксацин**/#моксифлоксацин**, #бедаквилин**, #линезолид**, циклосерин**/#теризидон** и/или протионамид**/этионамид** (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #бедаквилин**, #линезолид**, #теризидон**, протионамид** и этионамид**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9), [13, 44, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- При невозможности сформировать режим ХТ из вышеуказанных препаратов или отдельные препараты не могут быть использованы, для формирования полного режима рекомендуется использовать следующие препараты: #этамбутол**, пиразинамид**, аминосалициловая кислота** #деламанид** (способ применения, доза препаратов #этамбутол** и #деламанид**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) (препараты группы C) [44, 47, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Препараты #амикацин**/канамицин**/#капреомицин** (способ применения, доза препаратов #амикацин** и #капреомицин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9) при условии сохранения к ним чувствительности МБТ для достижения излечения рекомендуется назначать в отдельных случаях при невозможности формирования полного режима ХТ из других препаратов по решению ВК [13, 44, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Наиболее эффективными препаратами для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ признаны препараты группы фторхинолонов (#левофлоксацин** и #моксифлоксацин**), #бедаквилин** и #линезолид** (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #бедаквилин** и #линезолид, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9). [13, 44, 84]

#Левофлоксацин** и #моксифлоксацин** являются предпочтительными препаратами, используемыми для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей [61]. #Бедаквилин** может быть назначен детям в любом возрасте, не более, чем на 6 мес. (по решению ВК по показаниям может быть продлен более 6 мес.) (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #бедаквилин**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9). [44, 84].

- Инъекционный препарат назначают в фазу интенсивной терапии по решению ВК на срок не менее 3 месяцев. С осторожностью назначают инъекционные препараты детям, особенно раннего возраста, из-за частых побочных проявлений на данные препараты [44]. Рекомендуется в фазу интенсивной терапии при РХТ МЛУ ТБ назначать 5 (не менее 4 эффективных) препаратов с сохраненной чувствительностью к ним возбудителя для элиминации возбудителя [13, 44, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Препаратами выбора в фазу интенсивной терапии являются #левофлоксацин** или #моксифлоксацин**, #бедаквилин**, #линезолид**. циклосерин**/#теризидон**. Из инъекционных препаратов - #амикацин** (при сохраненной к нему чувствительности). При невозможности составления схемы из предложенных препаратов включают в комбинацию лекарственных средств: #этамбутол**, пиразинамид**, этионамид**/протионамид** в соответствии с чувствительностью МБТ к тому или иному препарату. Аминосалициловую кислоту**. назначают при невозможности формирования полноценного РХТ из вышеуказанных препаратов [13, 44, 83]. Канамицин** и #капреомицин** назначают детям осторожно, по жизненным показаниям из-за их высокой токсичности [64, 65].

#Бедаквилин** не желательно добавлять к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса) или при сохранении чувствительности к двум и менее ПТП; по решению ВК по жизненным показаниям продолжительность лечения #бедаквилином** может быть увеличена; возможно одномоментное применение с #левофлоксацином** [66] (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #бедаквилин**, #линезолид, #теризидон**, #этамбутол** и #капреомицин** длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9).

- Рекомендуется в схемы длительного режима лечения МЛУ ТБ дополнительно по решению ВК включать #деламанид** для стойкого подавления микробной популяции и повышения эффективности лечения (способ применения, доза препарата #деламанид**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9). [44, 50, 51, 52, 84].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: #Деламанид** можно включать в схему ХТ детям в любом возрасте в течение 6 месяцев по решению ВК (способ применения, доза препарата #деламанид**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9). [84].

- Рекомендуется в фазу продолжения РХТ МЛУ ТБ назначать четыре (не менее трех эффективных) препарата с сохраненной чувствительностью к ним возбудителя для достижения его элиминации [13, 44, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Комбинация препаратов в фазу продолжения ХТ включает #левофлоксацин** или #моксифлоксацин**; #линезолид** (при отсутствии нежелательных явлений) и с учетом чувствительности МБТ: циклосерин**/#теризидон**, протионамид**, пиразинамид** и/или #этамбутол** (при подтвержденной чувствительности); аминосалициловая кислота** - при невозможности составить схему лечения из 4 или 3 эффективных препаратов (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #линезолид, #теризидон**, #этамбутол**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9).

На фазу продолжения переходят после эффективного завершения интенсивной фазы в виде положительной клинико-рентгенологической динамики, отсутствия бактериовыделения. При длительности фазы интенсивной терапии 4 мес. прием #бедаквилина** (способ применения, доза препарата #бедаквилин, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9). следует продолжать до шести месяцев.

- Рекомендуется длительный режим химиотерапии проводить при туберкулезе центральной нервной системы (туберкулезном менингите) [44, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Туберкулезный менингит относится к тяжелым формам внелегочного МЛУ/РУ-ТБ и требует длительного лечения. При лечении менингита следует принимать во внимание способность лекарственных средств проникать через гематоэнцефалический барьер и возникающие в результате этого концентрации в спинномозговой жидкости (СМЖ) (таблица 3). К приоритетным ПТП при лечении туберкулезного менингита на фоне МЛУ/РУ-ТБ относятся фторхинолоны, #линезолид**, циклосерин**/#теризидон** и этионамид** (протионамид**). Желательно, чтобы схема лечения включала как минимум 3 ПТП с хорошим проникновением в СМЖ. Добавление #бедаквилина** возможно при наличии легочной формы заболевания одновременно с поражением ЦНС (способ применения, доза препаратов #левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #бедаквилин**, #линезолид, #теризидон**, длительность применения у детей см. в Приложении А3, таблица 9).

Таблица 3. Проникновение противотуберкулезных препаратов для лечения МЛУ ТБ в спинномозговую жидкость [84].