Срок действия документа ограничен 18 октября 2027 года.

Реквизиты сторон

Реквизиты сторон <4>

Исполнитель

Заявитель

Единый оператор газификации или региональный оператор газификации

(наименование газораспределительной организации)

(полное наименование юридического лица)

(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)

(место нахождения, адрес организации)

(номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц)

(место нахождения, адрес организации)

ИНН/КПП

ИНН/КПП

ИНН/КПП

р/с

р/с

р/с

к/с

к/с

к/с

(должность, фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени газораспределительной организации)

(должность, фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени юридического лица)

(должность, фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени единого оператора газификации или регионального оператора газификации)

(место нахождения и адрес)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

--------------------------------

<1> В случае если подключение котельной осуществляется к сети газораспределения, принадлежащей региональному оператору газификации, либо к сети основного абонента, которая технологически связана с сетью газораспределения, принадлежащей региональному оператору газификации, то договор заключается между заявителем и региональным оператором газификации (исполнителем).

<2> За исключением платы за поставку газоиспользующего оборудования и (или) поставку прибора учета газа.

<3> Указывается "0" - в случае если заявитель не обратился к исполнителю с просьбой осуществить мероприятия по установке газоиспользующего оборудования, и (или) строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства, и (или) установке прибора учета газа, и (или) поставке газоиспользующего оборудования, и (или) поставке прибора учета газа.

<4> Договор может быть заключен в электронной форме или на бумажном носителе.