Приложение N 5. Типовая форма заявки о заключении договора на подключение (технологическое присоединение) существующей и (или) проектируемой сети газораспределения к сетям газораспределения

ЗАЯВКА

о заключении договора на подключение (технологическое

присоединение) существующей и (или) проектируемой сети

газораспределения к сетям газораспределения

1. ___________________________________________________________________.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата

ее внесения в реестр _____________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя - юридического лица и его почтовый

адрес ____________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

Телефон, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена

информацией) _____________________________________________________________.

4. В связи с утверждением программы газификации _______________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты программы газификации)

реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее

проведения) (указывается нужное) прошу направить договор на подключение

(технологическое присоединение) сети газораспределения

__________________________________________________________________________,

(наименование сети газораспределения по программе газификации, сети

газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)

расположенной по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер

земельного участка - указываются при подаче заявки о подключении

через единый портал)

5. Планируемая величина максимального объема транспортировки газа в

точке подключения составляет ___________ куб. метров в час.

6. Дополнительная информация _________________________________________.

(заполняется по инициативе заявителя)

7. Результаты рассмотрения заявки прошу направить (выбрать один из

способов уведомления) ____________________________________________________.

(на адрес электронной почты, СМС-сообщение

на телефон, заказным письмом посредством почтовой

связи по адресу)

Приложения <*>:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________