Терапия второй линии

При неэффективности терапии первой линии используется терапия второй линии - возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, монотерапия прегабалином** или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период (см. Приложение Б3).

- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии рекомендуется удостовериться в должной комплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [33, 34, 35, 36, 40, 42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: при неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Дополнительно может использоваться комплаенс-психотерапия или мотивационное интервью. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.

- В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина**, эсциталопрама и #сертралина**), #венлафаксина, дулоксетина или агомелатина рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) и продолжение курса терапии еще в течение 4 - 6 недель с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги на втором этапе рекомендуется монотерапия прегабалином** (150 - 600 мг/сут) (фармакотерапевтическая группа: противоэпилептические препараты; код АТХ: N03AX16) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: В нескольких доказательных исследованиях хорошо изучен и подтвержден в метаанализах анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата. В отличие от большинства антидепрессантов прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома P450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином**) и может применяться у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями. Прегабалин** не следует назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].