Корешок квитанции

Корешок квитанции N ________

"__" ________________ 20__ г.

Выдана осужденному (лицу, заключенному под стражу) ________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

следующему из _____________________________________________________________

(наименование учреждения)

__________________________________________________________________________,

в том, что у него при обыске изъяты следующие предметы (вещи):

N п/п	Наименование предметов (вещей) и их внешние признаки	Количество	Состояние

Принял начальник караула __________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Все предметы (вещи) занесены

в квитанцию правильно _____________________________________________

(подпись осужденного)

Указанные в корешке квитанции предметы (вещи) получил полностью:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись лица, получившего предметы (вещи)