1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В клинической картине ПР ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения [1, 2, 3, 34].

Типичная картина приступа [1, 2, 34, 35, 36, 37, 38]:

Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося "сильного сердцебиения", ощущения "перебоев", "остановки", дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно высокими. По мере снижения интенсивности ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства.

Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, "чувство удушья". Описывая приступ, пациенты сообщают, что "перехватило горло", "перестал поступать воздух", "стало душно". Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать "свежий воздух". Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие "затруднения" дыхания.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

Как правило, в момент ПА наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, "волны" жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.

В завершающей стадии приступа могут быть полиурия и/или частый жидкий стул.

Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективным переживанием вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре [1, 2, 33, 35, 38].

Ключевым отличием ПР от изолированных ПА является формирование страха ожидания новой ПА и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.) [1, 2, 33, 34, 36].

Таблица 1.

Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве:

Вторичные нарушения [2, 34, 39, 40, 41, 42, 43]:

- вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;

- вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые;

- вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных ПА;

- вторичные социальные фобии;

- вторичные ипохондрические расстройства;

- вторичные депрессивные расстройства;

- вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью);

- вторичная зависимость от седативных средств;

Разновидности панических приступов:

а) по представленности симптомов:

- большие (развернутые) панические приступы - 4 симптома и более;

- малые (симптоматически бедные) - менее 4-х симптомов;

Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц - неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.

б) по выраженности тех или иных составляющих;

Таблица 2.

Типы приступов при ПР

Течение ПР:

По мере прогрессирования, в "классических" случаях характерна следующая динамика ПР, которое обычно проходит следующие стадии:

- симптоматически бедные приступы,

- развернутые приступы паники,

- ипохондрия,

- ограниченное фобическое избегание,

- обширное фобическое избегание, вторичная депрессия.

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро - в течение дней или недель. В 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а в 50% - со стадии 2 [2, 34, 36, 39].

По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими триггерами. Панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают тревожные ожидания возможности повторения приступов (антиципационная тревога). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима ограничительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое формируется из ситуации прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. В соответствии с МКБ-10 в этом случае устанавливается диагноз "ПР с агорафобией".

Выделяются три "подтипа" течения ПР [2, 34, 39]:

1. Представлены только ПА, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.

2. К атакам быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития панических приступов, редукции других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и независимый от атак характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов (ограничительный образ жизни).

3. Характеризуется развитием на фоне ПА ипохондрических фобий. После этапа развернутых приступов на первый план выходят кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интероцептивная бдительность и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и ограничительное поведение отсутствуют.

При тревожных расстройствах часто встречаются нарушения в когнитивной сфере. Выделяют: 1) нарушения внимания и исполнительских функций; 2) расстройства памяти, трудности запоминания, обусловленные нарушением внимания; когнитивный и метакогнитивный дефицит и уязвимость.

Нарушение функции внимания: 1) негативное селективное восприятие - обостренное внимание к тревожным стимулам, приводящее к тому, что они обнаруживаются быстрее, чем нейтральные стимулы; 2) трудности переключения;

Нарушение памяти - не фиксируется положительный опыт преодоления ситуации. Важнейший когнитивный фактор развития тревожных расстройств - непереносимость неопределенности, катастрофическая интерпретация соматических ощущений [43, 44, 45].

При ПР имеется высокая коморбидность с аффективными нарушениями, преимущественно депрессивными, биполярным расстройством, суицидальным поведением, алкогольной зависимостью и злоупотреблением психоактивными веществами, соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, респираторными нарушениями, неврологическими заболеваниями [34, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57].

- ПР рекомендовано дифференцировать со следующими расстройствами [2, 3, 34, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 254]:

- социальная фобия;

- специфическая фобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- генерализованное тревожное расстройство;

- аффективные расстройства настроения (большое депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (приступообразная-прогредиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, обсессивно-компульсивное, тревожное, эмоционально-неустойчивое, зависимое);

- эпилепсия;

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- артериальная гипертензия;

- кардиальные аритмии;

- пролапс митрального клапана

- ишемическая болезнь сердца

- респираторные нарушения

- употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

- отмена производных бензодиазепина

- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов системного действия, половых гормонов и модуляторов функций половых органов, психостимуляторов, средств, применяемых при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).