Внутренние ротационные приемы первой линии

- Рекомендовано использовать прием "захват заднего плечика плода" (в литературе: "the shoulder shrug maneuver") для поворота плечиков с целью разрешения ДП [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней (Рис. 4). Обхватите заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо (знак "ok") через подмышечную впадину. Произведите небольшое вытяжение заднего плечика наружу ("движение пожимания плечом"). Придержите головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком "голова-шея") и проведите его поворот на 180 градусов в направлении груди плода. Переднее плечико перейдет в заднее, и дистоция разрешится. Рождение будет завершено легкими тракциями. Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки.

Рис. 4 Ротационный прием захвата заднего плечика плода

- Рекомендовано использовать прием Рубин (в литературе: Rubin's II maneuver) для смещения плечевого пояса в косой размер таза для разрешения ДП [8, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Для выполнения приема необходимо ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45° в соответствующий косой размер (Рис. 5). При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45 градусов в косой размер (подобно тому, как осуществляют давление на плечико плода при приеме обратный "винт" Вудса - смотри ниже рис. 8).

Рис. 5 Прием Рубин

- Рекомендовано использовать прием "винт" Вудса (в литературе: Woods's screw maneuver) [8, 29, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Прием "винт" Вудса заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода (Рис. 6). Если имеет место I позиция (спинка слева), ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180°). В этом положении возможно сочетание с приемом Рубина (рис. 7). Если имеет место II позиция (спинка справа), ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180°). Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости [22]. При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему - "обратный "винт Вудса".

- Рекомендовано использовать прием "обратный "винт" Вудса" (в литературе: reserved Woods's screw maneuver) [8, 29, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Обратный "винт" Вудса предусматривает перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода (Рис. 8). При I позиции врач использует правую руку, при II позиции - левую. Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому "винту Вудса".

Рис. 8 Обратный "винт" Вудса.

- Рекомендовано использовать прием "задняя аксиллярная слинговая тракция" (PA(S)T - Posterior axilla (sling) traction) [36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки (например, катетер дуоденальный CH/FR 14 - 16, реже катетер Фолея) формируется петля. Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима. Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико (Рис. 9). Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки.

Рис. 9 Задняя аксиллярная слинговая тракция

Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (Рис. 10) [37]. Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера [35].

Рис. 10 Ротация с использованием слинга

- Рекомендовано врачу использовать прием Гаскин (в литературе: Gaskin, rotation of the woman onto all fours) [8, 14, 15, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Женщина должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени (Рис. 11). С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое. Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приемов поворота плода, кроме приема МакРобертса и давления в надлобковой области. Это пособие обычно используют если предыдущие оказались неэффективными. В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема.

Рис. 11 Прием Гаскин

- Рекомендовано при неэффективности вышеперечисленных приемов на следующем этапе рассмотреть возможность их повторения (стремясь не превышать суммарный период действий 5 минут) или рассмотреть переход к приемам второй линии [8, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Приемы второй линии используют обычно при неэффективности вышеперечисленных, когда уже израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика. Эти приемы являются более травматичными для матери и плода. В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным [8, 14, 15].