Приемы второй линии

- Рекомендовано быть осведомленным, что прием "перелом ключицы плода" позволяет уменьшить биакромиальный размер плода, и при наличии клинической возможности применить этот прием для разрешения ДП [8, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Для выполнения приема рекомендовано нащупать пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода и надавить пальцем снизу - вверх, в результате произойдет перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода уменьшится. К осложнениям приема относятся: повреждение подлежащего сосудисто-нервного пучка, ткани легкого. Вместе с тем, следует учитывать, что в ситуации ДП перелом ключицы не всегда легко произвести, особенно при крупных размерах плода [14, 40].

- Рекомендовано быть осведомленным, что имеются сообщения об успешном применении приема Заванелли (возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением), для разрешения ДП, чтобы при наличии благоприятной клинической ситуации его применить [8, 14, 15, 41, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: При выполнении приема Заванелли осуществляют поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые пути. То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки плода в обратном порядке. После вправления головки рука врача остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока операционная бригада не произведет кесарево сечение. Иногда при выполнении приема может потребоваться использование острого токолиза и обезболивания. Одним из наиболее грозных возможных осложнений приема является разрыв матки [41].

- Рекомендовано быть осведомленным, что в некоторых случаях ДП возможно использование приема "абдоминально-ассистированные роды", чтобы при благоприятной клинической ситуации применить его для разрешения ДП [8, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В некоторых случаях при тяжелой ДП выполняют кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Затем хирург, подтянув вверх переднее плечико, выполняет внутренний поворот плода, устанавливая плечики в косом размере таза. В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего и рождением плода через влагалище с помощью второго ассистента [44].

- Рекомендовано быть осведомленным, что прием "симфизиотомия" (пересечение симфиза) позволяет увеличить емкость таза и способствует рождению плечиков при ДП, чтобы при наличии благоприятной клинической ситуации использовать этот прием для разрешения ДП [8, 15, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В современном акушерстве симфизиотомию практикуют в развивающихся странах, и в очень редких случаях применяют в странах с высоким уровнем развития здравоохранения [47]. При невозможности кесарева сечения симфизиотомию может провести под местной анестезией хирург, хорошо владеющий техникой операции. Пациентка при этом находится в литотомической позиции с фиксацией разведенных ног не более чем на 80°. Мочевой пузырь опорожняют катетером. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, находят мочевой катетер и смещают его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щелью лобкового симфиза. Скальпелем делают небольшой разрез на коже по средней линии на границе верхней и средней третей симфиза. Разрез продолжают через более глубокие слои, пока палец не почувствует кончик лезвия. Затем одним движением разрезают вниз 2/3 лобкового симфиза. После этого скальпель извлекают из раны, и, повернув его на 180°, разрезают верхнюю треть. Разделение лонных костей не должно превышать ширину большого пальца или 2,5 см. Возможны осложнения (около 2%) в виде кровотечения, травм нижних отделов мочевыводящих путей, может развиться остит лобковых костей или нестабильность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза [22, 28, 40].