Наружные и внутренние приемы первой линии

- Первым рекомендовано использовать прием МакРобертс (в литературе: McRoberts maneuver), который является простым и относительно безопасным [14, 15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Техника выполнения приема: в положении на спине согнуть ноги роженицы в коленях и привести бедра максимально к груди (Рис. 1). Данный прием отклоняет лобковый симфиз кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза). Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей поможет медицинский персонал или партнер. Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным приемом, эффективным при ДП в 40 - 90%, в связи с чем рекомендован к выполнению первым [20]. Однако описаны случаи развития осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва [30, 31, 32].

Рис. 1 Прием МакРобертс

- Рекомендовано использовать прием "надлобковое давление", чтобы уменьшить биакромиальный размер и способствовать повороту плечиков в один из косых размеров таза [8, 14, 15, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При выполнении приема надлобкового давления (Рис. 2) движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными. Проводящий прием ассистент должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода. Давить необходимо над лоном, на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально [8], чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Эффективность приема выше при опорожненном мочевом пузыре. Возможно одновременное выполнение двух предыдущих приемов, а также сочетание с внутренним ротационным приемом Рубина.

Рис. 2 Надлобковое давление.

- Рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) при необходимости, так как следующие приемы требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки (внутренние приемы) для манипуляции с задней ручкой или плечиком, если это увеличит пространство для действий и облегчит оказание помощи [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано использовать прием "извлечение задней ручки" (прием Жакмира) [8, 28, 29, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В результате успешного применения этого приема туловище рождается не биакромиальным (> 12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером (Рис. 3). При правильном выполнении прием характеризуется высокой эффективностью. С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя. Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе. Далее рука акушера двигается по предплечью дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу "умывательным" движением вдоль груди к лицу. Если все сделать правильно, сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо. Если при данных условиях рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию. Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости [8].

Рис. 3. Извлечение задней ручки (прием Жакмира).