3.4. Роды через естественные родовые пути при ТП плода

- Роды через естественные родовые пути рекомендовано вести врачу акушеру-гинекологу, имеющему опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Роды через естественные родовые пути в ТП плода рекомендовано вести в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 30, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Роды через естественные родовые пути в ТП плода необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб. Роды через естественные родовые пути в ТП плода в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды [43].

- При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие благоприятное влияние на исход родов: отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам; срок беременности > 36 недель; отсутствие анатомического сужения таза; отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода; предполагаемая масса тела плода не менее 2500 г и не более 3600 г; ягодичное предлежание плода; отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов; отсутствие в анамнезе кесарева сечения; медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода; спонтанное начало родовой деятельности [5, 6, 8, 9, 31, 43, 66 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: паритет при выборе способа родоразрешения имеет определенное значение, так как у первородящий роды происходят с большим количеством осложнений. Предполагаемая масса тела плода имеет большое значение, так как половина перинатальных смертей в родах с ТП были у плодов с ЗРП [67]. Это может быть связано с повышенным риском развития ацидоза вследствие хронической плацентарной недостаточности, усугубленной неизбежным сдавлением пуповины, которое происходит во 2-м периоде родов [70]. Само по себе ТП плода не является противопоказанием к влагалищным родам [6].

- Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать без наличия противопоказаний к естественным родам, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать неблагоприятные факторы для родов в ТП плода через естественные родовые пути, такие как наличие противопоказаний для родов через естественные родовые пути (не связанных с ТП плода); ЗРП; отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода; ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью); разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ; предполагаемая масса тела плода: < 2500 г или > 3600 г (в зависимости от конституции матери); аномалии развития плода, препятствующие естественным родам; ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2); отказ беременной от родов через естественные родовые пути [5, 6, 8, 9, 31, 43, 66 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано влагалищное исследование и УЗИ плода при поступлении в стационар пациентки с ТП плода для верификации вида его предлежания [5, 6, 8, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано вести 1-й период родов в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Не рекомендована амниотомия при родах в ТП плода, так как амниотомия повышает риск выпадения и сдавления пуповины [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек [9, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против > 10% при ножном предлежании).

- В 1-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянный КТГ-мониторинг (кардиотокография плода), учитывая повышенный риск сдавления пуповины [9, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Не рекомендован забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата [6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендована рутинная нейроаксиальная анальгезия, которая должна быть назначена по показаниям [6, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Современные методы нейроаксиальной анестезии сохраняют способность матери эффективно тужиться. Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно [30, 75, 76].

- Рекомендовано с целью улучшения исходов беременности при наличии показаний к преиндукции/индукции родов у женщин с ТП плода проводить ее в доношенном сроке при отсутствии неблагоприятных факторов для естественных родов. [9, 77, 78]

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий: Исследования, проведенные во Франции в 2019, 2022 г., в Норвегии в 2021, поддерживают применение методов преиндукции родов пациенткам с доношенным плодом в ТП и не связывают индуцированные роды с увеличением тяжелой материнской и неонатальной заболеваемости по сравнению со спонтанными [79], [80], [81].

- При тазовом предлежании не рекомендована родостимуляция [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано ведение партограммы для контроля прогресса родов у женщин с ТП плода [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Положение женщины во 2-м периоде родов (литотомическое, вертикальное или на четвереньках) может быть адаптировано с учетом предпочтений пациентки. Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Во 2-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянное мониторирование состояния плода при помощи КТГ (кардиотокография плода) для своевременной диагностики дистресса плода [6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано активное участие роженицы во 2-м периоде родов [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендована рутинная эпизиотомия [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям.

- Рекомендовано выполнить КС, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка [9, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I. Цель пособия по Цовьянову - сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки плода (приложение Г, рисунок 2). При ножном предлежании - пособие по Н.А. Цовьянову II, основная цель которого - перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и достижению полного раскрытия маточного зева [82] (приложение Г, рисунок 3). В редких случаях при необходимости извлечения плода при чисто ягодичном предлежании можно использовать прием Пинарда, заключающийся в переводе чисто ягодичного предлежания в ножное (приложение Г, рисунок 4). После рождения верхней части живота и нижней части грудной клетки следует проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины [6, 83].

- Рекомендовано контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида для обеспечения этого рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра [82, 84] (приложение Г, рисунок 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При задержке продвижения ребенка после его рождения до нижнего угла лопаток и рекомендовано предпринять попытку выведения ручек с ротацией туловища (приложение Г, рисунок 6). При запрокидывании ручек рекомендовано выполнить принятое в отечественной практике классическое ручное пособие по выведению ручек плода (приложение Г, рисунок 8) [82] или прием Ловсета (приложение Г, рисунок 7) [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется рекомендовано повернуть туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза [9, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% [67].

- При отсутствии самостоятельного рождения головки акушеру-гинекологу рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта [6, 9] (приложение Г, рисунок 8); прием Морисо-Смелли-Вайта [9] (Приложение Г, рисунок 9); наложение щипцов Пайпера [9, 43] (Приложение Г, рисунок 10, 11).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: метод Брахта отличается от метода Цовьянова помощью ассистента с целью надлобкового давления на головку плода. В связи с отсутствием в России щипцов Пайпера для этих же целей возможно применить щипцы модели Симпсона.

- Извлечение щипцами последующей головки плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу [5, 6, 9, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов - это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки. Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника. Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника.

- Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец [6, 8] ввиду высокого риска осложнений со стороны матери и плода [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.

- Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3 - 5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).