Приложение. Заявление о прекращении обязанности по уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (Форма по КНД 1150118)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││││││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

││2450││2016││ ┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1150118

Заявление

о прекращении обязанности по уплате страховых взносов

на обязательное пенсионное страхование

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код)│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<1> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┐ 1 - да

Глава крестьяского (фермерского) хозяйства │ │ 2 - нет

└─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН/ОГРНИП <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю

за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии

Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской

Федерации, и их семей" являюсь получателем пенсии:

┌─┐ 1 - за выслугу лет ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ 2 - по инвалидности с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ <3>

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Пенсионное удостоверение <4> N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ серия │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Настоящее заявление составлено на 1 странице ┌─┬─┬─┐

с приложением подтверждающих документов или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем документе, │ налогового органа

подтверждаю: │

│ Сведения о представлении документа

┌─┐ 1 - плательщик страховых взносов │

│ │ 2 - представитель плательщика │Данное заявление ┌─┬─┐

└─┘ страховых взносов <5> │представлено (код) │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││на 1 странице с приложением

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ подтверждающих документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ или их копий

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │ │ │ │ листах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

(фамилия, имя, отчество <1> │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

представителя полностью) │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│_____________________ _______________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Фамилия, И.О. <1> Подпись

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Заполняется только если плательщик является главой крестьяского

(фермерского) хозяйства.

<3> Указывается дата назначения пенсии.

<4> К заявлению прилагается копия пенсионного удостоверения.

<5> К заявлению прикладывается копия документа, подтверждающего

полномочия представителя.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘