3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки у пациенток при наличии показаний [19], [22], [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) АМК, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) рост опухоли в постменопаузе; 7) подслизистое расположение узла миомы; 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения.

- Рекомендовано проведение тотальной гистерэктомии (экстирпации матки) пациенткам с миомой матки при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после получения информированного согласия пациентки [19], [22], [40], [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия. Возможно проведение субтотальной гистерэктомии (ампутации матки) после исключения патологии шейки матки [3], [61]. При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы поражения, субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) нежелательна в связи с возможным рецидированием заболевания.

- Рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение - миомэктомию (энуклеацию миоматозных узлов) у детей и подростков, а также женщинам при желании реализовать репродуктивную функцию [3], [70], [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5 - 14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным, робот-ассистированным доступами [18], [70]. При реконструктивно-пластических операциях доступ определяется в зависимости от клинической ситуации, наличие специализированной бригады врачей-хирургов и условий (наличие оборудования).

- При выполнении лапароскопической миомэктомии (энуклеации миоматозных узлов) использование морцелляции рекомендовано в специальном контейнере с целью исключения диссеминации [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая - удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4 - 5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки [22], [74], [75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия. В случае рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

- Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) рекомендуется у взрослых пациенток для хирургического лечения миомы матки (при наличии условий) и размеров матки до 12 недель [76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для использования влагалищного доступа необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища и подвижность матки; нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи.

- Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность [61], [77], [78], [79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.

Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации (ЭМА) может быть предложена для отдельных женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить матку. Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы должны быть консультированы относительно возможных рисков, включая вероятность того, что процедура может повлиять на фертильность и течение беременности [21]. После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии [22]. ЭМА ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста [61], [79].

- Рекомендуется проводить абляцию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) (абляция при новообразованиях матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной терапии) или под контролем УЗИ у женщин с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний [61], [80], [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.