3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Диетотерапия не применяется.

- Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых) [1], [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, содержащие алоэ, облепихи масло, масло шиповника и др., в связи с возможным усилением пролиферативных процессов [1], [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки [47], [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Врожденный эктропион (эктопия) у ВПЧ негативных женщин является неопасным состоянием в отношении развития предрака и РШМ [1], [3], [57].

- Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения [47], [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике [1], [3], [12].

- Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражении в качестве самостоятельного метода [12], [41], [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Лечение иммуномодуляторами (по АТХ - L03 Иммуностимуляторы) продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN, возможно лишь в дополнение к основной тактике.

В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении препаратов на основе дииндолилметана, инозина пранобекса, гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицина и некоторых других препаратов [3], [12], [58], [59], [60], [61], [62].

- Рекомендуется при LSIL динамическое наблюдение с использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18 - 24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования) [49], [63], [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У молодых пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) и отсутствием АКК поражения высокой степени тяжести предпочтительна выжидательная тактика с динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18 - 24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение показано в случае отсутствия регрессии через 18 - 24 месяцев [1], [3], [12], [49], [64].

- Рекомендуется деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ) при сохранении поражений, соответствующих LSIL более 18 - 24 месяцев с целью профилактики прогрессирования [12], [39], [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Деструкция возможна только у молодых пациенток с LSIL при I типе ЗТ, отсутствии аномалий в мазках из цервикального канала и отсутствии расхождений результатов цитологического, кольпоскопического и патологоанатомического исследований. В остальных случаях, даже в возрасте моложе 25 лет, показана эксцизионная биопсия измененного эпителия [12], [34], [65].

- Рекомендуется женщинам старше 40 лет с LSIL в биоптате эктоцервикса с лечебно-диагностической целью проводить петлевую эксцизию ЗТ (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале [12], [66], [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется проводить хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) - электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса [3], [12], [39], [41], [42], [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При обнаружении в удаленном конусе микроинвазии пациентка должна быть направлена к врачу-онкологу с готовыми гистологическими препаратами и блоками. При эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и часть вышележащих эндоцервикальных крипт. При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм. При ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм. При затруднении или невозможности визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа) глубина иссечения не должна быть менее 15 мм - конизация [3], [11], [12].

У молодых женщин с диагнозом CIN II в биоптате при p16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение, как при LSIL, с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет [8], [50], [51].

В случае отсутствия регресса перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при p16-позитивном результате ИГХ необходима безотлагательная эксцизия шейки матки [8], [52].

- Рекомендуются деструктивные методы только для лечения LSIL [3], [12], [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Условиями для методов деструкции (радиоволновая терапия шейки матки, аргоноплазменная (НМУ - Хирургическое лечение заболеваний шейки матки с использованием различных энергий), криодеструкция шейки матки, лазерная вапоризация шейки матки) являются: полная визуализация зоны трансформации (I тип ЗТ - поражения ограничены эктоцервиксом); отсутствие кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них; отсутствие данных о вовлечении эндоцервикса в патологический процесс; отсутствие хирургического лечения шейки матки в анамнезе; отсутствие расхождений между данными цитологического исследования микропрепарата шейки матки, кольпоскопии и патолого-анатомического исследования биопсийного материала матки [65], [66].

- Рекомендуется при CIN III направлять пациенток на прием (осмотр, консультацию) к врачу-онкологу/врачу-акушеру-гинекологу или в специализированные гинекологические центры для оперативного лечения [1], [3], [12], [30], [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL целесообразно повторное оперативное лечение [3], [11], [12], [49], [68].

Пациентки после надвлагалищной ампутации матки наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста. При выявлении заболеваний культи шейки матки HSIL оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах 2 - 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии) в связи с изменениями топографо-анатомических взаимоотношений и возможными интраоперационными осложнениями.

Алгоритмы действий врача при выявлении отдельных видов аномальных мазков и у отдельных групп пациенток представлены в Приложении Б.