2.4. Инструментальные диагностические исследования

- При гиперпролактинемии рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза [178].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендованы для диагностики ДДМЖ маммография (рентгеновская) (ММГ) у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет; ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ) у пациенток молодого возраста (до 40 лет) с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации [1], [32], [39], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ММГ, позволяющая в 92 - 95% случаев своевременно распознать патологические изменения, рекомендована для объективной оценки состояния молочных желез [32], [42]. Диагностическая ценность ММГ зависит от соблюдения стандартов рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения ММГ являются: стандартное исследование обеих молочных желез в двух проекциях - прямой - кранио-каудальной и косой под 45 градусов; компрессия молочной железы; исследование обеих молочных желез. Чувствительность метода составляет 85 - 87%, специфичность - 91 - 92%. При повышенной маммографической плотности чувствительность ММГ существенно снижается.

- Рекомендовано при повышенной маммографической плотности C и D проведение дополнительных методов визуальной диагностики (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) для исключения объемных образований молочной железы [32], [43], [44], [45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Высокая маммографическая плотность (тип строения C и D по ACR) - самостоятельный фактор риска РМЖ, который может снижать чувствительность маммографии до 48%. Тип строения (плотности) молочной железы в соответствии с классификацией ACR указывается в протоколе маммографии как при диагностических, так и при скрининговых исследованиях, при асимметричной плотности тип строения указывается отдельно для каждой молочной железы [32], [46].

- Рекомендована ММГ при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста для верификации диагноза [1], [32], [39], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Подозрительные изменения в молочной железе при ММГ могут визуализироваться в виде объемного или узлового образования, участка нарушения архитектоники (в т.ч. радиальный рубец), сгруппированных микрокальцинатов, локальной асимметрии, изменении соска и кожи. Не все виды кальцинатов являются подозрительными в отношении РМЖ. Микрокальцинаты, подозрительные в отношении РМЖ: протоковые сегментарного и линейного распределения, ацинарные сгруппированные, с нарушением архитектоники [32], [46]. Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в молочной железе проведение маммографии рекомендовано у женщин старше 30 лет, хотя в ряде случаев данное исследование может выполняться даже у женщин моложе 30 лет. Так в руководстве NCCN (2023) рассматривается возможность применения диагностической ММГ и цифрового томосинтеза молочных желез у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в молочной железе при отсутствии изменений по данным ультразвукового исследования [32].

- Рекомендуется ультразвуковое исследование молочных желез у взрослых пациенток до 40 лет, пациенток старше 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации для верификации диагноза [32], [47], [48], [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: УЗИ является незаменимым методом инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование. В качестве дополнительных опций экспертного УЗИ могут применяться допплеровское картирование (ультразвуковое исследование молочных желез с допплеровским исследованием), эластография молочных желез (УЭГ) [50], [51], [52].

- Выполнение МРТ молочной железы с контрастированием на первом этапе диагностики ДДМЖ не рекомендовано [54], [55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МРТ молочных желез с контрастированием обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что приводит к большому числу ложноположительных результатов. Однако данный метод исследования позволяет получить дополнительную информацию в сложных клинико-диагностических ситуациях (молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, "подозрительные" выделения из сосков, наличие эндопротезов в молочных железах, в случаях выявленной мутации генов BRCA 1 или 2) [56], [57].

- Рекомендовано применение при скрининговых и диагностических исследованиях системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для адекватной трактовки результатов инструментальных методов исследования, выработки единого диагностического алгоритма и последующей маршрутизации пациенток [32], [46], [58], [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Категория BI-RADS едина для всех методов обследования (визуальная диагностика) молочной железы; в заключении исследования указывается отдельно для правой и левой м/желез (Приложение Г1 Таблица 4) [32], [46], [58], [59], [60].

Врачи-акушеры-гинекологи должны получать заключение по системе BI-RADS:

0 - Невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации (исследование плохого качества, неправильная укладка, недостаточно проекций). Необходимы дополнительные изображения или данные предыдущего обследования.

1 - Без патологических изменений. Вероятность злокачественности - 0%

2 - Доброкачественные изменения. Вероятность злокачественности - 0%

3 - Вероятно, доброкачественные изменения. Показано дополнительное исследование (прицельная ММГ, томосинтез, УЗИ молочных желез). Динамический контроль через 6 месяцев. Вероятность злокачественности 0 - 2%.

4 - Изменения, требующие морфологической верификации (ПТАБ для жидкостных и трепан-биопсия для солидных образований)

4A - Вероятность злокачественности - 2 - 10%,

4B - Вероятность злокачественности - 10 - 50%,

4C - Крайне подозрительные изменения, вероятность злокачественности - 50 - 95%.

5 - Выставляется в случае обнаружения изменений, имеющих все признаки злокачественности. Вероятность злокачественности более 95%.

6 - Морфологически верифицированный РМЖ.

При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка находится под наблюдением врача-акушера-гинеколога, при остальных категориях BI-RADS (0, 3, 4 и 5) - необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный для исключения или верификации диагноза, определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Пациенты с признаками BI-RADS 6 проходят лечение и наблюдаются врачом-онкологом.