3.1.5. Системная терапия пациентов с атопическим дерматитом

- Рекомендуются препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, или селективные иммунодепрессанты пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести для системной терапии:

аброцитиниб таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг или 200 мг 1 раз в сутки перорально взрослым и детям в возрасте от 12 лет [172 - 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Аброцитиниб следует принимать примерно в одно и то же время каждый день вне зависимости от приема пищи. Препарат можно применять в сочетании с препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, для местного применения или в качестве монотерапии. У взрослых и подростков (12 - 18 лет) с атопическим дерматитом средней или тяжелой степени тяжести аброцитиниб в дозе 100 мг и 200 мг 1 раз в сутки в виде монотерапии или в сочетании с фоновой местной лекарственной терапией продемонстрировал быстрое снижение степени выраженности объективных признаков атопического дерматита и зуда. Доля пациентов, достигших ответа IgA на 12 и/или 16 неделе терапии, среди пациентов, принимавших аброцитиниб в дозах 100 мг или 200 мг 1 раз в сутки, была значительно выше, чем в группе плацебо. Уменьшение интенсивности зуда на 4 балла и более по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов отмечалось значительно чаще у пациентов, получавших терапию аброцитинибом 100 мг и 200 мг 1 раз в сутки по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо, причем различия стали значительными уже через 2 недели терапии и сохранялись на 12-ой неделе лечения. Если после 24 недель лечения достаточная терапевтическая эффективность лечения аброцитинибом не достигнута, следует рассмотреть возможность его отмены. Во время лечения аброцитинибом необходим контроль безопасности терапии в связи с возможным развитием лимфопении, тромбоцитопении, повышения уровня холестерина в крови. Лечение аброцитинибом может быть приостановлено, если общий (клинический) анализ крови покажет снижение числа лимфоцитов или тромбоцитов в крови [172 - 178]. Аброцитиниб противопоказан в детском возрасте до 12 лет.

или

барицитиниб** таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2 мг или 4 мг перорально 1 раз в сутки взрослым пациентам [179, 180]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Барицтиниб** можно принимать в любое время назависимо от приема пищи. Барицитиниб** может назначаться в монотерапии или в комбинации с кортикостероидами для местного применения. Совместное применение с кортикостероидами для местного применения может повышать эффективность барицитиниба. Доза 2 мг один раз в сутки подходит для пациентов в возрасте 75 лет и старше, а также может применяться у пациентов с хронической или рецидивирующей инфекцией в анамнезе. Следует рассмотреть назначение барицитиниба** в дозе 2 мг один раз в сутки пациентам, которые достигли устойчивого контроля активности заболевания после применения препарата в дозе 4 мг один раз в сутки и которым можно рекомендовать снижение дозы.

Эффективность барицитиниба** в лечении пациентов с атопическим дерматитом подтверждена результатами клинических исследований [179, 180]. Тяжесть атопического дерматита, которую оценивали по индексу EASI, на фоне терапии барицитинибом** 4 мг 1 раз в сутки перорально у пациентов, не получавших наружную терапию, на 16-ой неделе лечения уменьшилась на 55 - 59%. Если терапия барицитинибом** в дозе 4 мг перорально сопровождалась наружной терапией глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, тяжесть атопического дерматита по индексу EASI уменьшилась в среднем на 67%. На 16-ой неделе тяжесть атопического дерматита по EASI уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 48% пациентов с атопическим дерматитом, получавших лечение барицитинибом** и глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии. Уменьшение зуда у пациентов отмечалось уже на 2-ые сутки терапии, и на 16-ой неделе терапии отмечено уменьшение зуда в среднем на 51,2% [179]. Результаты долгосрочного исследования свидетельствуют о том, что в случае наличия ответа на начальном этапе терапии при поддерживающей терапии эффект сохраняется.

Во время лечения барицитинибом** возможно развитие нежелательных явлений [181]. В связи с этим необходим контроль безопасности терапии барицитинибом**. У пациентов, получающих терапию барицитинибом**, могут возникнуть лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня холестерина в крови, повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, что требует проведения общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического. Противопоказано начинать терапию или следует временно прекратить применение барицитиниба** в случае снижения числа нейтрофилов в крови менее 1 x 10⁹/л и абсолютного числа лимфоцитов в крови менее 0,5 x 10⁹/л, снижения уровня общего гемоглобина в крови менее 8 г/дл. В число противопоказаний для назначения барицитиниба** входит детский возраст до 18 лет. В случае выявления повышения активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, вызывающего подозрение на лекарственное поражение печени, применение барицитиниба** следует временно прекратить, пока этот диагноз не будет исключен.

или

дупилумаб** 200 или 300 мг раствор для подкожного введения - пациентам детского возраста в возрасте от 6 лет и старше. Для пациентов с массой тела от 15 до < 30 кг: начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 4 недели; для пациентов с массой тела от 30 до < 60 кг: начальная доза - 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 60 кг и более начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 недели [182 - 185].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению дупилумаба** больным атопическим дерматитом является детский возраст до 6 лет.

или

дупилумаб** 300 мг раствор для подкожного введения в начальной дозе взрослым пациентам с атопическим дерматитом - 600 мг (2 инъекции по 300 мг в разные места для инъекций), далее - по 300 мг каждые 2 недели. В зависимости от индивидуального терапевтического ответа доза может быть увеличена до 300 мг еженедельно [186 - 192]:

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Дупилумаб** может применяться в монотерапии или одновременно с дерматологическими препаратами. Инъекцию препарата может делать себе либо сам пациент, либо лицо, ухаживающее за ним. Необходимо до начала применения дупилумаба** обучить пациентов и/или ухаживающих за ними лиц подготовке и проведению инъекции препарата, согласно указаниям в инструкции по медицинскому применению. Дупилумаб** также может применяться у пациентов с сочетанием среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита с тяжелой бронхиальной астмой.

Эффективность дупилумаба** в лечении пациентов с атопическим дерматитом подтверждена результатами клинических исследований [189 - 191]. Тяжесть атопического дерматита, оценивавшаяся по индексу EASI (Eczema Area and Severity Index), на фоне терапии дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели на 16-ой неделе уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 44 - 51% пациентов, не получавших наружную терапию. В случае, если терапия дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели сопровождалась наружной терапией глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, то эффективность лечения была еще на 10 - 20% выше, чем монотерапия дупилумабом**, и на 16-ой неделе лечения тяжесть атопического дерматита по EASI уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 69% пациентов с атопическим дерматитом, получавших лечение дупилумабом** и глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии. Уменьшение зуда у пациентов отмечалось уже на 2-ой неделе терапии, и на 16-ой неделе терапии отмечено уменьшение зуда в среднем на 53,9%. К 52-ой неделе терапии эффект сохранялся, и уменьшение тяжести атопического дерматита на 75% и более по сравнению с исходным уровнем (EASI75) отмечено у 65% пациентов с атопическим дерматитом, получавших дупилумаб** 1 инъекцию каждые 2 недели и наружную терапию глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии [186 - 188].

или

упадацитиниб** таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг 1 раз в сутки перорально детям в возрасте от 12 лет и старше [193 - 195].]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Упадацитиниб** противопоказан детям в возрасте до 12 лет и старше.

или

упадацитиниб** таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг или 30 мг 1 раз в сутки взрослым пациентам за один прием [193 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Принимать препарат можно независимо от приема пищи. Таблетку следует глотать целиком, не разжевывая, не ломая и не измельчая. Упадацитиниб** можно применять в сочетании с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, или в монотерапии. На зоны чувствительной кожи (лицо, шея, кожа гениталий и интертригинозные зоны) во время терапии упадацитинибом** можно наносить препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (пимекролимус**, такролимус**). При атопическом дерматите упадацитиниб** противопоказан детям до 12 лет.

- Рекомендуется при тяжелом течении атопического дерматита у взрослых:

циклоспорин** в начальной дозе 2,5 - 3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом. При необходимости доза препарата может быть увеличена до максимальной - 5 мг на кг массы тела в сутки - в зависимости от индивидуального состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены [201 - 206].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В число противопоказаний для назначения циклоспорина** входит детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома.

Степень тяжести атопического дерматита уменьшается на 50% через 6 - 8 недель непрерывного лечения циклоспорином**. У пациентов, которые получают более высокую начальную дозу препарата (4 - 5 мг/кг/сут.), наступает более быстрое улучшение - через 2 недели (снижение тяжести на 40%), чем у пациентов, получавших более низкую начальную дозу (2,5 - 3 мг/кг/сут; снижение тяжести на 22%). Однако через 6 - 8 недель терапии циклоспорином** не было разницы в ответе между пациентами, получавшими препарат в более высоких и в более низких дозах, при этом те пациенты, кто получал более высокую дозу препарата, сообщали о большем количестве побочных эффектов, связанных с циклоспорином** [206, 207]. Длительность непрерывной терапии циклоспорином** предлагается ограничить 2 годами [208].

- Пациентам с тяжелым течением атопического дерматита для лечения обострения рекомендуются кортикостероиды системного действия перорально по схеме - в течение первых 2 - 3 дней [6, 209]:

метилпреднизолон** 16 - 20 мг 1 раз в сутки после завтрака

или

преднизолон** 20 - 25 мг после завтрака и 5 мг после обеда.

Далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2 - 3 дней:

метилпреднизолон** 12 мг

или

преднизолон** 15 мг.

Далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2 - 3 дней:

метилпреднизолон** 8 мг

или

преднизолон** 10 мг 1 раз в сутки.

Далее 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата:

метилпреднизолон** 4 мг

или

преднизолон** 5 мг [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При необходимости прием кортикостероидов системного действия можно продолжить еще в течение 2 - 3 дней 1 раз в день после завтрака: метилпреднизолон** 2 мг или преднизолон** 2,5 мг. Кортикостероиды системного действия у детей с атопическим дерматитом не рекомендованы для рутинного применения, но могут использоваться для купирования тяжелых обострений атопического дерматита короткими курсами в дозе не выше 0,5 мг/кг в сутки #преднизолон** [313] или #метилпреднизолон** 0,5 мг/кг/сут. в течение 1 - 2 недель, не более 1 мес. [314, 315, 316, 317]. Риск побочных эффектов ограничивает применение препаратов этой группы у детей. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, на данный момент отсутствуют или не проводились, несмотря на его длительное применение в клинической практике [318]. Четких рекомендаций по мониторированию состояния пациентов, получающих кортикостероиды системного действия, в настоящее время нет, необходимые осмотры и/или исследования и меры по коррекции назначаются в индивидуальном порядке в зависимости от длительности курса и клинических проявлений (например, атрофия кожи, увеличение массы тела, нарушение сна, изменения настроения, гипергликемия, пептические язвы/гастриты, остеопороз, повышенная восприимчивость к инфекциям и т.д.). Возможно рассмотреть проведение исследования уровня глюкозы в крови и оценку супрессии надпочечников (по решению врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога) при высокодозовой и/или длительной терапии [319].